UP DAY Episode 04 : [임상추론의 8가지 가설]

UP DAY Episode 04 : [임상추론의 8가지 가설]

Jones and Rivett (2019) 에 따르면 임상추론 (Clinical Reasoning) 이란,

“A reflective process of inquiry and analysis carried out by a health professional in collaboration with the patient with the aim of understanding the patient, the patient’s context and the patient’s clinical problem(s) in order to guide evidence-based practice”

"증거 기반 진료를 안내하기 위해 환자, 환자의 상황 및 환자의 임상 문제를 이해하려는 목적으로 의료 전문가가 환자와 협력하여 수행하는 조사 및 분석의 성찰 과정" 으로 정의 되고 있습니다.

저희 업 에듀케이션을 통해 “임상추론” 이란 말을 참 많이 듣고 계실 거라 생각합니다. 저희가 실시한 여러 설문 조사에서, 여러 선생님들이 업에듀케이션과 다른 타 교육 단체와의 차이점중 하나로 “임상추론에 대한 강조”를 말해 주셨습니다. 맨날 저희가 입이 닳도록 얘기하는데, 그게 정말 중요할까요?

Kassirer (2010) 는 그의 논문에서,

“The welfare of patients depends as much on clinical reasoning and problem-solving abilities as it does on the use of the lasts technology”

“환자의 복지는 최신 기술의 활용 못지않게 임상적 추론과 문제 해결 능력에 달려 있습니다” 라고 얘기하고 있습니다.

임상추론 교과서인 Clinical Reasoning in musculoskeletal practice (Jones & Rivett 2019) 에서는, 여러 환자 분들이 교과서와 논문에서 소개하는 것처럼 정확한 임상양상을 보이지 않는다고 얘기하고 있습니다. 한 환자가 여러 문제 (질환) 를 동시에 지니고 있는 경우도 있고, 같은 질환이라도 병리의 진행 단계에 따라 다른 양상을 보입니다. 또한, 환자의 연령, 직업, 심리사회적 요인, 환자의 건강상태 등에 영향도 받기 때문에 천차 만별의 임상 양상을 보일 수 있습니다. 이러한 상황에서 우리가 사용할 수 있는 프로토콜은 없습니다. 우리는 우리의 임상추론을 바탕으로 환자를 도와야 합니다.


그렇다면, 임상추론은 어떻게 향상 할 수 있을까요?

Kassirer (2010) 가 그의 논문에서 소개한 임상추론의 향상 방법들은 다음과 같습니다.
•   유연한 사고.
•   뛰어난 관찰 능력.
•   질문하고, 다른 사람으로부터 배우려는 의지.
•   임상추론의 기본 구성 내용 학습.
•   “환자 케이스” 를 통한 학습.
•   임상추론 점검표 활용.
•   임상추론의 일반적인 오류학습.
•   Pinnock et al. (2015)이 소개한 “Think aloud” 기법 활용하기.
(이외에도 기본적인 지식, 의사소통 기술, 핸즈온 스킬은 당연히 중요하겠죠? 모두 업에듀케이션과 함께 향상 시킬 수 있습니다… :) )

이 중 첫번째 3가지 요인들은 다른 사람의 도움보다는 선생님들 스스로가 노력하셔야 하는 부분인 것 같습니다. 하지만, 이어 존재하는 임상추론의 기본 구성 내용 학습, 환자 케이스 발표, 임상 추론 점검표 활용, 임상 추론의 일반적인 오류학습은 저희 업에듀케이션의 대표강의인 “마크 존스 교수님의 임상추론 패키지” 로 모두 배우실 수 있습니다.

“그러니 다들 임상추론 패키지 신청하시면 된다” 라고 하기엔, 좀 죄송스러워서 업데이 (UPDAY)를 통해서 제가 “임상추론의 기본 구성 내용 학습”에 도움을 드리려고 합니다. 저희가 따르고 있는 임상추론의 기본 구성 내용은 “8 가지 가설 카테고리 (Hypothesis Category)” 입니다. 이 가설 카테코리모델은 마크 교수님께서 제시하셨고, 생체심리사회모델 (Biopsychosocial model) 을 바탕으로 치료사들이 의사결정을 내리는 주된 영역을 8 가지로 나눈 굉장히 실용적인 접근입니다.

앞으로 천천히 모든 가설 영역들을 다루도록 할건데, 오늘은 가설 카테고리중 첫번째는 “Activity/Participation limitation/Capabilities” 를 얘기하겠습니다 (근데 강의 들으시는게 정말 좋을겁니다…..). 이 부분은 사실 우리가 가설을 형성하고, 의사 결정을 내리는 영역이라기 보다는, 단순히 정보에 해당하는 영역입니다. 하지만, 환자의 장애 정도와 삶의 질을 이해하는 데 도움이 되는 중요한 정보이기때문에, 강조의 차원에서 가설 카테고리에 포함되었습니다.

Activity (활동) capability or limitation 은 “걷기, 물건 들기, 앉기 등과 같이 환자가 가지고 있는 기능적 능력 및 제한 사항”을 얘기합니다. Participation (참여) capability or limitation 은 “일, 레크리에이션, 스포츠, 가족 활동 등과 같은 생활 상황 (life situation) 에 서의 환자의 능력 및 제한 사항”을 의미합니다.

활동과 참여 제약은  환자가 우리를 찾아오는 이유이기도 하고 환자의 치료 목표가 되는 경우도 많습니다. 더 나아가, 이는 진단, 신체검사, 치료에 대한 가설을 세우는 데 도움이 됩니다. 예를 들어, 환자가 걷기에 어려움을 겪는다는 걸 안다면, 우리는 보행 평가를 떠올릴 수 있습니다.

이제, 연습하면서 마무리 하도록 하겠습니다. “50 대 사회복지사 여성분께서 발목이 아파 선생님들을 찾아 오셨습니다. 환자분께서는 힐을 신고 걷는 상황에서 통증이 많이 느껴지고, 발목이 불안정하다고 말씀하셨습니다. 또한, 다가오는 아들의 결혼식에서 힐을 신어야 하는데, 자신이 없다고 말씀하셨습니다”.

이 상황에서 활동 제약 (Activity limitation) 및 가능성 있는 참여 제약 (Participation limitation) 은 무엇일까요? 또한 어떤 기능적 평가를 우리가 생각해 볼 수 있을까요?

우리는 가동 범위 제한, 균형 감각 저하, 근력 저하 등 우리가 평가하는 여러 신체 손상들에 관심을 많이 기울입니다. 하지만, 이들의 향상이 항상 우리 환자의 기능의 향상 및 삶의 질의 향상으로 이어지는 것은 아닙니다. 따라서, 기능에 대한 평가 및 중재의 중요성도 간과해서는 안됩니다. 이번주는 보시는 환자분들이 어떤 활동/참여 제약을 지니고 계시는지 한번 생각해 보시고, 과연 내가 하는 중재들이 여기에 어떻게 도움이 될지도 생각해보시기 바랍니다.

임상추론 패키지 강의 링크입니다. 정말 강력 추천하는 강의입니다. 안들으신분들은 꼭 들으시기 바랍니다!


Jones, MA & Rivett, DA 2019, Clinical reasoning in musculoskeletal practice, Second edition edn, Elsevier, Edinburgh.

Kassirer, J 2010, 'Teaching Clinical Reasoning: Case-Based and Coached', Academic medicine.

Pinnock, R, Young, L, Spence, F, Henning, M & Hazell, W 2015, 'Can Think Aloud Be Used to Teach and Assess Clinical Reasoning in Graduate Medical Education?', J Grad Med Educ, vol. 7, no. 3, pp. 334-37.