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SUMMARY/Cervical

1편. 경추성 어지럼증의 감별진단

by 업에듀케이션 2022. 8. 26.

※ 이번 강의는 Julia Treleaven 교수님께서 어지럼증과 관련된 증상을 호소할 때 경추에서는 어떤 역할을 하는지와 감별진단을 하는 방법에 대해 다루어 주셨습니다. 경추성 두통의 감별진단 1편의 순서는 <1.개요 2.분류 3.평가 4. 감별진단시 고려사항>으로 구성되었습니다.

1. 개요

불안감, 심리적인 문제, 금전적인 문제, 노화와 같은 증상들 모두 어지럼증을 유발할 수 있다. 그러나 어지럼증을 느끼게 하는 주된 증상은 sensorimotor control의 변화라고 할 수 있다. 이와 관련된 신체 장애/손상들은 다음과 같다.

Peripheral vestibular -BPPV
-Menieres
-Perilymph fistula
-Vestibular neuritis
-Acoustic neuroma
Central vestibular -Mild head injury/ concussion
-Vestibular migraine
-Vertebral artery insufficiency
Visual -Post trauma
-Visual Midline shift
Cervical -Abnormal afferent input

 

그러나 외상으로 인한 뇌진탕이 발생했을 때 감별진단이 어려울 수 있다. 목 구조물을 망가트리는데 4.5g 정도의 힘이 발생하지만 뇌진탕이 발생했을 때 발생하는 힘이 60~160g 정도의 힘이 발생하고 이 힘은 전정기관, 경추, 혈관 등 여러 구조물에 손상이 발생할 수 있기 때문이다. 그리고 뇌진탕때 발생된 전단력이 자율 신경계와 뇌관에 영향을 주게 되어 어지럼증과 관련된 증상을 유발할 수 있다.[각주:1][각주:2][각주:3][각주:4]

2. 분류

Peripheral vestibular problem (말초 전정기관의 문제)

  • Bengin paroxysmal positional vertigo(BPPV)

- 머리를 한쪽으로 방향으로 돌리는 특정 포지션에서 증상이 발생한다.
- 특정 자세에서 증상이 발현됬다가 그 자세를 유지하면 1분이내에 사그라든다.
- 침대에서 옆으로 돌아눕거나 머리를 빠르게 돌릴때 Vertigo가 심하게 나타난다.
- Posterior canal BPPV는 Dix-Hallpike test를 통해 진단할 수 있다.
- Epley maneuver를 진행하여 Posterior canal BPPV를 치료 할 수 있다. [각주:5]

  • Meneires Disease


- BPPV와 다르게 움직임과 상관없이 갑자기 Vertigo 증상이 나타나고, 가끔 속이 미식거리거나 귀가 안들리가나(실제로 안들리는 건 아닌), tinnitus(귀에서 삐 소리가 나는) 증상이 나타나기도 한다.
- 증상이 나타났다가 점점 줄어들었다가 다시 나타나는 패턴을 띈다.
- 이 증상은 점차 악화되는데 증상이 악화가 됨에 따라 불편한 증상들이 꾸준하게 유지될 수도 있다. 처음에 없던 특정 자세에서의 Veritigo라던지 motion intolerance(움직이는 물체를 보는 것이 힘든 것)이 생길 수도 있다.

  • Vestibular neuritis

- Acute stage에서는 굉장히 심각한 Vertigo 또는 어지럼증과 관련된 증상들이 나타나고 속이 미식거리거나 구토를 하는 증상과 동반된다. 그리고 머리를 어느 방향으로 돌려도 증상이 심각해지며 Nystagmus(안구진탕)과 Postural imbalace가 나타나게 된다.
- Subacute stage는 보통 우리가 마주하게 되는 환자군에 속한다. Vestibular function이 아직 낮아진 상태를 보이고 이러한 상태를 보호하기 위해 목의 움직임을 제한시켜 Neck stiffness가 증가되어 있는 것을 볼 수 있다.

  • Acoustic neuroma (속귀신경집종)

- 귀로 가는 주된 신경인 청신경 또는 8번 뇌신경에 발생하는 악성 종양을 의미함
- 50대 이상에서 주로 나타나며 삐 소리가 나거나 true hearing loss가 동반된다.
- sensorimotor hearing loss가 생긴다.
- 빙빙도는 증상과 함께 휘청거리는 증상을 느낄 수 있다.

  • Perilymph fistulas

- 귀에 가격이 있거나 뇌진탕을 겪거나 채찍질 손상과 관련이 있다.
- window가 생기고 그 부분으로 누수가 생겨 그 부분을 통해 듣는 것과 전정 기관의 문제가 생긴다.
- 한쪽 귀에서 삐 소리가 나거나 귀가 안들리거나 중심을 못잡는 듯한 느낌을 받는 증상이 발생된다.
- 눈 앞에 환경이 계속 바뀌는 환경(장을 보러 가거나)이나 재채기나 기침을 하는 귀압이 올라가는 상황에서 증상이 심해진다.

Central vestibular problem(중추 전정기관 문제)

  • Vestibular migraine

- Vertigo를 유발하는 두번째로 흔한 질환이다.
- 증상은 갑자기 나타나고, 몇 초간 증상이 나타나기도 하고 몇 일동안 증상이 나타나기도 한다.
- 두통과 상관없이 증상이 나타날 수 도 있고 동반될 수도 있다.
- antiemetics(제토제, 구토를 막는 약)과 antivertiginous(어지럼증을 막아주는 약)들이 도움이 된다.
- migraine 예방을 위해 먹는 예방차원의 약물은 도움이 될 수 있다.
- 그러나 아직 이 질환에 대한 연구는 부족하다.
- 일반적인 편두통과 비슷한 trigger들을 갖고 있다(다이어트 수면, 식단 등).

뇌진탕은 진단명이 아니라 mechanism of injury(MOI, 손상기전)이다. 뇌진탕이라는 자체가 이 사람에 증상이 어느부분에서 문제를 일으켜 나타내는 것인지를 표현하는 것이 아니기때문이다. 뇌진탕 이후에는 목, 전정기관, 시각, 생리학적 문제( 전단력으로 인해 뇌간이나 자율신경계에 영향을 받으면서 생기는 문제)등이 나타난다. 그래서 뇌진탕 이후의 어지럼증을 호소하는 사람은 모든 가능성들을 열어두고 생각해야한다. [각주:6]

- 자율신경계에 문제가 생겨 교감신경계와 부교감 신경계의 전환에 문제가 생긴다.
- 예를 들면 뇌로 가는 혈류량이 휴식기에 줄어들어 집중을 하지 못하는 문제가 생기고 운동을 하는 중에는 뇌로 가는 혈류량이 증가하면서 평소 갖고 있는 증상들이 악화가 될 수도 있다.
- 또 운동을 못견뎌내거나(intolerance), 운동 자각도가 급격히 높아지는 어려움을 겪을 수 있고 휴식기에도 심박수가 높게 유지되어 잠을 잘 못자거나 피로감이 생긴다.
- heart rate variability(HRV) 인자가 감소되기도 하는데 이때는 어지럼증이 호소되고 운동을 할 때 악화하기도 하고 집중하지 못하고 수면 문제와 두통 그리고 소리나 시각에 민감해지는 반응들이 생긴다.

- 나이가 많거나 목의 퇴행성 변화가 많은 사람에게 유발된다.
- 특정 Neck position을 오랫동안 유지하고 있을 때 증상이 유발되고, 그 자세를 유지하고 있으면 증상이 점점 더 심해진다.
- 안구 진탕이 발생될 수 있고, 뇌로 가는 혈류가 줄어 들어 5Ds 3Ns가 발생 할 수 있다.
- 5Ds(Dizziness, Diplopia, Dysphagia, Dysarthria, Drop attacks), 3Ns(Nystagmus, Nuseasa, Numbness)를 말한다.
- 그러나 Vertebral artery 중 하나만 문제가 있을 경우에는 collateral artery들이 있기 때문에 많은 증상들이 나타나지 않을 수도 있다.

Vertebral artery dissection(VAD)

- 혈관 벽이 찢어지는 현상으로 나이가 어린 사람들에게서 많이 나타나며 외상이 있어 나타나는 경우도 있지만 그러지 않은 경우도 있다.
- 완전히 찢어지기 5주전부터는 약간의 증상만 갖고 있을 수 있다.
- 전조 증상이 나타날때 목이 아프거나 두통때문에 내원하기 때문에 정확한 진단이 중요하다.
- 평소 겪어보지 않은 목의 통증이나 두통으로 인해서 찾아올 수 있고, 두통은 moderate-severe한 상태로 올 수 있다.
- 최근 감염으로 인한 기침을 반복적으로 해서 증상이 나타날 수 있고, 약간의 새로운 neurological sign들을 나타낼 수 있다.
- 편두통 환자들에게 VAD의 위험이 더 크고 평소 갖고 있던 편두통이 아닌 새로운 증상이 느껴진다면 의심해봐야한다.
- 이런 증상들과 부합하는 부분이 많다면 정밀 검사를 권유하고 몇 가지의 근골격계 문제만 발생한다면 증상은 추적관찰을 할 필요가 있다.
- 경추의 manipulation 을 진행 했을 때 발생될 수 있다고 하는데 그 이유는 두 가지라고 생각되어진다. 첫번째, VAD가 기존에 있었으나 발견을 못하고 치료를 받으며 질환이 더 진행되는 경우와 두번째는 실제로 우리가 진행하는 테크닉이 실제로 VAD를 유발했을 경우라고 생각할 수 있다. 그래서 이러한 증상이 있을 때에는 강한 mobilization 이나 end range에서 하는 테크닉은 피하는 것이 좋다.[각주:13][각주:14]

 

Psychogenic

- 증상이 굉장이 모호하고 정확한 증상을 묘사하기가 어렵다.
- 몸에서 유체이탈하는 느낌을 받기도 하고, 머리가 굉장이 꽉 차있거나 타이트한 느낌이 들수도 있다.
- 과호흡을 할 때 어지럼증이 유발되기도 하고 입 주변에 numbness나 이상감각들이 팔에 생긴다.
- 가슴이 답답하거나 혹이 있는 듯한 느낌이 들 수 있다.

Medication induced

- 새로운 약물을 복용하거나 기존 먹던 약의 복용량을 증가 시켰을 때 증상이 유발될 수 있다.
- 자세와 상관 없이 지속적인 어지럼증을 가질 수 있다.
- smooth pursuit나 balance test에서 관련성을 보인다.
- 신경학적 통증이 있을 때 먹는 릴리카 등도 유발할 수 있고 당뇨나 저혈압이 있을 때도 유발될 수 있기 때문에 건강 상태를 체크하는 것도 중요하다.

 

Visual processing problem

시각 정보에 문제가 생기는 경우에는 두 가지 경우가 있다.

  • Focal

- 무언가를 집중해서 읽어야하는 능력을 말하는데, 눈으로 볼때 문제가 생기는 것, 눈 주변의 근육에 blood flow가 줄어 들때 나타난다. 이러한 증상을 computer strain이라고 부른다.
- 관련된 증상으로는 눈 통증 및 피로감, 흐릿하게 보이거나, 가렵거나, 건조해지거나 눈물이 나거나 빛에 민감해지는 증상을 보인다.[각주:15]

  • Ambient

- 3D를 이해하는 것으로 우리 몸이 어디에 있고 물체가 얼마나 떨어져있는지 아는 거리감 등을 파악하는 기능을 말하며 이러한 문제가 생겼을 때 Post traumatic vision syndrome이라고 말한다.
- 주 증상은 빛에 민감하거나 가까운 물체를 보는 것이 어렵거나 가까운 물체에서 먼 물건을 볼 때 조절들이 안되거나 시각적으로 중심이라고 생각하는 중심선이 한쪽으로 이동된 경우도 볼 수 있다(Visual Midline shift syndrome).
- Focal system에는 문제가 없고 ambient의 문제만 있을 경우 behavioural optometrist(행동검안사)에게 치료를 보낸다.

아래와 같이 여러 가지 시스템들과 기능들이 연관성을 나타내는 것을 알 수 있다.

  • 일차적으로 목의 문제로 인해 이차적인 Vestibular reflex에 영향을 줘 문제가 나타날 수 있다.[각주:16][각주:17]
  • 일차적으로 Vestibular에 문제가 생겨 이차적인 목의 문제를 나타낼 수 있다. 편두통이 있는 경우에도 목의 통증을 느낄 수도 있고 Vestibular neurities의 경우도 고개의 움직임을 억제하기 위해 stiffness를 유발하는 경우도 있다.[각주:18]
  • 기존에 전정기관이나 시각에 문제가 있는 상황에서 경추에도 문제가 경추가 전정기관을 대신에 해오던 보상 작용들을 못함으로써 증상이 심해지는 경우가 있다. 낙상을 예방할 때 중요한 요소이며 전정기관 환자들이나 노인에게 나타날 수 있다.
  • 뇌진탕으로 발생한 경우 경추, 전정기관, 시각 등 여러 부분에 문제가 생기는데 이때 발생한 문제들은 한 영역에서만 나타날 수도 있고 여러 부위에서 문제가 생겨 발생할 수도 있다.[각주:19][각주:20][각주:21][각주:22]
  • 일차적으로 시각에 문제가 생겨 이차적으로 목에 문제가 생길 수 있다. 시각과 목 근육의 밀접한 연관관계가 있기 때문에 목근육에 문제가 생길 수 있다.[각주:23][각주:24]

 

3. Cervical dizziness의 평가

평가를 하기 위해 3가지 중요한 요소는 다음과 같다

  • 인터뷰를 통해 그 사람이 갖고 있는 History와 임상 양상을 잘 이해해야한다.
  • 객관적인 측정을 해야한다
  • 객관적인 측정을 하기 위해 능숙한 평가 기술을 갖고 있어야 한다.

 

1. Patient interview

- 어지럼증의 양상에 대해 물어봐야한다. (ex: 빙빙 도는 증상인지, 쓰러질 것 같은 양상인지.)
- 시간적인 관계를 따져봐야한다. (ex: 목통증이 생기고 두통이 생겼는지 또는 그거와 상관없이 두통이 있었는지.)
- 외상이 있었는지 물어봐야한다.
- 눈이 흐리게 보이거나, 집중이 어렵거나, 어지럼증, 미식거림, 구토와 같은 증상들이 목통증, 두통, 목의 움직임이나 목의 특정 자세로 인해 악화가 되는지 체크한다.
- Cervical Dizziness는 Vertigo와 같은 증상보다는 기절할 거 같은 느낌이 들거나 휘청거리는 느낌이 들고 증상이 나타났을 때 몇분 이후 증상이 사그라지는 패턴을 보인다.

- Cervical Dizziness는 다음과 같은 양상은 보이지 않는다

  • 빙빙 도는 증상(Vertigo/true spinning)
  • 실제로 귀가 안들리는 증상
  • 신경학적 증상
  • 복시
  • 눈에 점이 보이거나 눈이 빨갛게 보이는 경우

 

2. Differential doagnosis

Neck torsion test

  • smooth pursuit test - 정면을 보고 선 상태에서 고개를 한 쪽으로 돌린 후 움직이는 물체를 따라 시선만 움직이게 하고 시선이 움직이는 물체를 따라 saccade(추적)을 부드럽게 잘 하는지 보는 테스트이다. 목과 관련이 있다면 정면을 바라보고 했을 때보다 고개를 돌려놓고 진행 했을 때 시선이 물체를 따라 움직일 때 부드럽지 못하고 끊기듯이 나타나는 반응을 더 심하게 나타날 것이다. https://youtu.be/3NxdJ6OQlt0
  • Balance test - 고개는 정면을 보게 하고 몸통만 회전시킨 후 눈을 감게 하고 몸의 sway가 증가하는 지를 확인한다. 목과 연관된 증상이라면 몸통을 정면으로 했을 때보다 Neck torsion을 했을 때 sway가 더 심하다.

  • Near point convergence - 손가락이나 볼펜을 코에서 멀리 위치하고 점차 코 가까이 이동시켜 물체가 두개로 겹쳐보일때의 거리를 측정한다. Neck torsion한 상태에서 거리가 더 줄어든다면 경추과 연관된 증상이라고 생각할 수 있다.

https://youtu.be/g9CDi5Exl9Y

Neck torsion이 없는 상태에서만 진행한 영상.
  • Joint position Error - 전정기관 개입을 최소화하고 경추에서의 좀 더 정확한 Joint position error를 평가하기 위해 하는 방법이다. 대상자는 몸통에 레이저를 부착시킨 뒤 머리를 고정하고 몸통을 회전한 뒤 원래의 위치로 돌아오라고 명령해 노란색 표적 안에 레이저 포인트가 들어오는 지 확인한다.

 

Clinical cervical torsion test - hold head still

- 한 자세를 오래 유지할 때 증상이 유발되는 지 보는 테스트이다.
-정면을 보고 앉은 상태에서 눈을 뜬 상태로 고개는 고정하고 몸통을 한쪽으로 돌려 30초 동안 유지하고, 그리고 반대측으로 돌려 30초를 유지한다.
- 이때 돌린 상태에서 1초에 2도 이상의 안구진탕을 보일 경우 경추와 연관된 증상이라고 생각할 수 있다.
- 그러나 2도 정도의 안구 진탕을 구별하기는 쉽지 않아 다음과 같은 임상적인 방법도 추천되어진다.방법은 다음과 같다, 다음 자세 중 하나의 자세라도 증상이 나타나면 양성으로 평가한다.

  1. 모든 자세에서 눈을 감게하고 정면을 바라본다.
  2. 고개를 고정한 상태로 몸통을 좌측으로 돌린다.
  3. 고개를 고정한 상태로 몸을 다시 정면을 바라보게 한다.
  4. 고개를 고정한 상태로 몸을 우측으로 돌린다.

- 이 테스트들이 얼마나 유용한지를 위해 enbloc test(목과 몸통을 같이 움직임)와 비교를 하였다. 대부분의 건강한 사람들은 문제를 일으키지 않았지만, 147명중 5명만이 Neck torsion test에서 양성을 보였고 이 5명 중 2명은 enbloc test에서 양성을 보였다. 이러한 경우 대부분 자극에 민감화가 되어있다고 볼 수 있고 또는 경추와 전정기관에 두 곳 모두 같이 문제가 발생할 수 있다고 볼 수 있다.[각주:25]
https://youtu.be/oq3_9I9548M

Hea neck differentiation test

고개를 빠르게 움직일 때 증상이 유발되는 지를 보는 테스트이다. 빠르게 움직이기 때문에 전정기관의 문제를 Rule In(진단)을 하는 것에 도움을 줄 수 있다. 방법은 다음과 같다.

  1. 몸통은 고정하고 고개를 좌우로 돌리게 한다
  2. 고개와 몸통을 같이 돌리게 한다(enbloc).
  3. 고개를 고정하고 몸통만 좌우로 돌린다.

147명에서 21명이 증상이 나타냈고 증상을 나타냈던 21명 중 7명은 enbloc에서도 증상을 나타냈다.[각주:26]
https://youtu.be/ipO3L00cm9s

 

4. 감별진단시 고려사항

  1. Histrory / presentation - 어떤 증상들이 유발이되는지, 언제 어지러움증을 느끼는지 체크한다.
  2. Cervical range of motion
  3. VBI testing - 필요하다면 뇌신경 검사와 협응력 검사도 추가로 실시한다.
  4. Manual examination - 관절에 대한 평가
  5. Cervical neuromotor control - Cervcal과 scapular에 대해 평가
  6. Sensorimotor test - Head position sense neck torsion test / movement sense - Oculomotor test - Smooth pursuit neck torsion, Gazae stability, Eye head coordination - Trunk head coordination - Trunk movement head still - Neck torsion vs en bloc - Neck torsion test / Head neck differentiation test
  7. VOMS - 뇌진탕 이후의 사람들에게 Vestibulo-ocular에 관련해 평가하기 위해 진행한다.
  8. Vestibular test - Hallpike Dix BPPV, head thrust, head shaking nystagmus, motion sensitivity
  9. Neurological exam - 혈관 관련된 증상이 의심되거나 머리의 외상이 있었을 때 진행한다.
  10. BCTT - Physiological concission을 테스트하기 위해 진행한다.

 

지금까지 경추성 두통의 개요, 분류, 평가, 감별진단 시 고려사항들을 살펴봤습니다.
다음 내용은 2편에서 계속됩니다.

 

to be continued...

 

물리치료사 교육단체 업에듀케이션 박주정

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