※ 이번 강의는 Harry Truong 교수님께서 Neck Pain에 대해 다루어 주셨습니다. 강의의 순서는 < 1.목통증 // 2.Red Flags // 3.기계적 목통증 // 4.경추 신경병증 >으로 구성되었으며, 본 요약정리는 1, 2, 3에 대한 내용입니다.
Neck pain
1. 목통증과 관련되어 알려져 있는 사실들
- 목통증은 흔한 증상으로 연간 유병률은 30~50% 정도로 보고됩니다. (Skillgate et al., 2012) 1
- 이것은 증상뿐 아니라 직장, 사회, 재정, 가족, 감정적인 부분과 같은 환자의 삶에 질에도 영향을 끼칠 수 있습니다.
- 목통증에 있어 중요한 부분 중 하나는 첫 번째 목통증을 겪은 이후 반복적인 목통증을 겪을 가능성이 높다는 것입니다. 한 연구에 따르면 첫 번째 목통증 이후 또다시 목통증을 겪게 될 가능성이 85%까지 될 수 있다고 합니다. (Carroll et al., 2008) 2
- 목통증으로 인한 경제적인 부담이나 (Dieleman et al., 2020) 3근무손실일 수가 많고 (Lezin & Walkins 2016) 4장애를 갖고 살아가는 일 수에 대한 조사에서도 1990년부터 꾸준히 요통과 함께 가장 높은 순위를 차지 하고 있습니다.(GBD 2015) 5
- 따라서, 목통증을 치료하는 것뿐 아니라 재발을 막고 예방하는 것에도 관심을 기울여야 합니다.
2. 목통증의 원인
- 목통증을 유발하는 가장 흔한 원인은 근골격계 문제입니다.
- 하지만, 근골격계 문제가 아니더라도 목통증을 유발할 수 있고 다음과 같은 것들이 있습니다.
→ 감염/ 혈관질환/ 대사성 골질환/ 염증성 질환/ 신경학적 질환/ 내장기 질환
- 근골격계 문제가 목통증을 일으키는 가장 흔한 원인이 되는 이유는 목의 모든 구조물들이 신경 지배를 받기 때문에 목에 문제가 발생했을 때 이런 구조물이 통각의 근원(source of peripheral nociception)이 됨으로써 목통증이 발생할 수 있다고 여겨집니다.
- 이런 구조물들이 문제가 되었을 때, 그 분절뿐 아니라 머리, 어깨, 상부흉추, 팔로도 통증이 퍼질 수 있다는 것을 이해해야 합니다.
- 또한, 다른 부위의 문제가 목의 통증을 발생시킬 수 있다는 것도 이해해야 합니다.
→ 예) 편두통/ 심장질환/ 경동맥 박리
- 근골격계 문제가 목통증을 유발하는 경우에 대해 조금 더 살펴보면, 많은 것들이 통각의 근원이 될 수 있고 이런 구조물들에 발생한 다음과 같은 문제들이 원인이 될 수 있습니다.
→ 국소적인 부상/ 과도한 기계적인 스트레스/ 부상으로 인한 염증반응/ 목에 있는 신경구조물의 예민성 증가
- 또한, 통증은 단순히 감각(통각)으로 인해 발생하는 문제가 아닌 다차원적인 경험이기 때문에 이 사람의 감정적, 심리적, 사회적인 부분, 생활습관에 관련된 부분들도 이 사람이 갖고 있는 통증에 기여할 수 있다는 것을 이해해야 합니다.
- 목에 문제가 발생했을 때, 목에 통증 외에 다른 증상들도 발생할 수 있다는 것을 이해해야 합니다..
→ 예) 어지럼증/ 휘청거림/ 보는 것 어려움
정리하면 목통증을 다룰 때 근골격계 구조물에 신경을 써야하지만 통증은 다차원적인 경험이기 때문에 Biopsychosocial model(BPS model)을 사용해야합니다. 똑같이 목통증을 호소하더라도 생리적인 부분이 많이 기여하는 환자도 있고 심리적인 부분이나 사회적인 부분이 많이 기여하는 환자도 있으며 같은 환자라도 시간이 지남에 따라 주된 기여 요인이 변할 수 있습니다.
※ BPS model에 각 요소들에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
① Biological
- 병리, 통증기전, 관절계, 신경계, 근신경계, 감각운동계
② Psychological
- 불안감, 우울증, 공포회피, 파국화, 대처법, 신체화(정신적인 고통이 신체적으로 나타는 현상),
③ Social
- 가족, 직장
3. 병리
- 목통증 환자에게 명확한 병리해부학적 진단을 내리는 것은 어렵습니다. 하지만, 이것이 가설을 세울 수 없다는 것을 의미하지는 않습니다
- 또한, 영상의학적 진단도 제한이 있으며 영상의학적으로 보이는 병리와 통증이 일관성을 보이지 않기 때문입니다.
- 따라서 이러한 제한점들로 인해 목통증을 진단할 때, 일반적으로 ‘기계적 목통증’, ‘특발성 목통증’, ‘비특이적 목통증’ 등으로 진단하며 비특이적 목통증이라는 용어보다 기계적 목통증이라는 용어가 진단을 위한 용어로써 조금 더 동의를 얻고 있습니다.
- 생리적인 부분에 대해 조금 더 살펴보면, 병리적으로 보이는 특징들은 진단과 치료를 위해 좋은 정보들을 제공하고 다음과 같은 요소들이 있습니다.
→ 통증이나 감각의 변화
→ 혈관
→ 자세
→ 관절이나 움직임
→ 신경조직(민감도↑, 압박)
→ 근육조절
→ 감각운동
▷이것들이 지니는 의미
① 통증을 존중해야 합니다. 통증이 있는 경우 motor system을 억제하여 우리가 하는 치료들에 영향을 줄 수 있기 때문에 통증을 고려하여야 합니다.
② 신경계 민감도가 존재하는 경우 이런 것들을 고려하지 않고 치료한다면 이러한 증상을 더 악화시킬 수 있습니다.
③ Central sensitization이 있더라도 말초에 대한 중재가 도움이 되지 못하는 것은 아닙니다(Centrally sensitized 한 사람과 그렇지 않는 사람 모두 말초에 대한 중재 후 효과가 있었습니다.(Castaldo et al., 2017) 6
4. 목통증의 분류
- 다음과 같은 방식으로 목통증 질환을 분류할 수 있습니다.
① 어떻게 발생했는지?
예) 기계적인 원인, 비특이적, 외상, WAD, 퇴행성 질환
② 병리해부학적 원인
→ 특정 병리를 발견하는 것이 쉽지 않고 병리가 발견되더라도 많은 경우에서 병리와 호소하는 증상과의 관련성이 적습니다. 또한, 이것을 찾아내더라도 우리 중재에 큰 영향을 주지는 않습니다.
③ 시간
→ 급성, 아급성, 만성
④ 통증 기전
→ 유해수용성 통증, 신경병증성 통증, 만성 통증, 염증성 통증
⑤ 임상적으로 예측할 수 있는 규칙
→ 어떤 특징을 지닌 환자들이 치료에 잘 반응하는지
⑥ 하위 그룹
예) MDT(mechanical diagnosis and treatment)
▷ 이런 분류법들을 바탕으로 목통증을 지닌 환자들에게 접근할 때 높은 수준의 임상추론이 필요합니다
Red flags
- 목통증을 갖고 있는 환자가 왔을 때, 처음으로 진행해야 하는 것이 이것을 감별하는 것이고 이것이 가장 중요한 것입니다.
- Red flags를 감별할 때, 혈관질환, 근골격계를 넘어서는 심각한 질환에 대해 생각해봐야 합니다.
- Red flags는 문진과정, 신체검사에서 보이는 심각한 질환이 의심되는 특징들이고 다른 전문가와 협업해야 한다는 것을 의미하는 정보입니다.
- Harry 교수님은 아래 문헌을 읽어보기를 추천하며 도수치료를 하기 전에 혈관의 문제가 의심되는 환자들에게 해야 하는 것들에 대해 잘 설명되어 있습니다. (Rushton et al., 2020) 7
- 또 다른 추천하는 논문은 아래와 같고 Red flags에 대한 Framework를 제시하고 있습니다.(Finucane et al., 2020) 8
- 이 논문에 대해 조금 살펴보면 Red flags가 의심될 때, 걱정되는 정도에 따라 어떻게 해야 할지에 대한 Framework를 제시해주며 복잡할 수 있는 것을 단순화시켜 보여준다는 것이 장점입니다.
1. Vascular consideration
- 목통증 환자의 Red flags에 대해 살펴볼 때, 해부학적으로 가장 중요하게 생각해야 할 것이 혈관이고 그중에서도 Vertebral artery가 가장 중요하게 생각해봐야 할 구조물입니다
- 도수치료가 목통증과 두통의 완화에 도움이 되는 것으로 알려져 있지만, 흔치 않지만 큰 결과를 초래할 수 있는 경동맥 박리(Cervical arterial dissection, CAD)의 초기 증상을 보이는 환자나 위험을 갖고 있는 환자를 판별해내는 것과 척추뇌저동맥 순환부전(Vertebrobasilar insufficiency, VBI)을 갖고 있는 환자를 판별하는 것이 중요합니다.
① CAD
- CAD는 목에 있는 동맥의 벽이 찢어지는 것입니다.
- CAD의 병리는 아래 사진이 잘 보여줍니다. 혈관벽이 찢어지면서 혈액이 그쪽으로 이동하여 혈액이 뭉치게 되고 이게 떨어져 나가게 되어 다른 혈관을 막게 되면서 뇌졸중을 발생시킬 수도 있습니다.
- 이것은 경동맥(Carotid artery)보다 추골동맥(Vertebral artery)에서 많이 일어나는 것으로 알려져 있습니다.
- 아래와 같은 CAD의 특징을 반드시 확인해야 합니다.
젊은 연령(55세 이하) | 사소한 외상이나 목의 좌상 이후 | 최근 감염병력 |
급성, 갑작스럽게 발생하며 처음 겪어보는 두통이나 목통증 |
전에 겪지 않던 신경학적인 증상 | 치료중이나 후에 신경학적 증상이나 징후가 생길 때 |
중등도 이상으로 통증(점진적인 통증) | 균형, 말하기, 보는 것에 대한 어려움, 호너증후군* | 일반적인 목통증 환자와 다른 걱정할만한 증상이 나타날 때 |
호너증후군*
- 정리하면, 위와 같은 증상들을 보일 때, CAD를 의심할 수 있어야 하고 의학적인 도움을 받기 위한 조치가 필요합니다.
② VBI
- VBI는 추골동맥으로 가는 혈액공급이 줄어드는 것입니다.
- VBI는 CAD와 다르게 보통 (65세 이상의) 연령이 높은 사람들에게서 많이 나타나며 흔하게 호소하는 증상은 5Ds 3Ns입니다.
- 이런 증상을 겪는 환자들은 고혈압, 높은 콜레스테롤 수치, 흡연과 같은 심혈관 위험 요인들을 갖고 있을 수 있습니다.
- 5D 3N은 다음과 같습니다.
5Ds | 3Ns |
Dizziness(어지럼증) | Nystagmus(안구진탕) |
Diplopia(복시) | |
Dysarthria(구음 장애) | Nausea(구역) |
Dysphagia(연하 곤란) | |
Drop attacks(정신은 멀쩡하지만 갑자기 주저앉는 것) | Numbness or Paraesthesia (무감각 / 감각이상) |
- VBI를 갖고 있는 환자들은 목의 특정 움직임이나 자세에서 증상의 악화를 호소합니다.
- 어지럼증을 호소할 수 있지만 어지럼증을 일으킬 수 있는 다른 여러 요인들이 있다는 것을 알아야 합니다..
2. Cervical myelopathy
- Cervical myelopathy는 퇴행성 변화가 일어나 공간들이 줄어들면서 경추의 척수를 압박하게 되는 것입니다.
- 유병률은 연구에 따르면 1,000,000명 중 1,120명정도 겪는다고 하고(Bekhsheshian et al., 2017) 9 가장 큰 원인은 척추증(spondylosis)라고 하며 퇴행성 변화가 원인이기 때문에 55세 이상의 환자에게서 많이 발생합니다.
- 이것에 영향을 끼치는 요인이 다양하다는 것을 알아야 합니다. 여러 가지 원인(추간판, 추체, 후관절 비대, 골극, 황색인대 비후, 후종인대 골화 등)에 의해 척수가 정적 또는 동적으로 압박될 수 있고 가장 흔한 원인은 골극의 형성입니다. 이 때, 축삭이 신장되며 문제가 발생할 수 있고 혈액공급의 제한으로 허혈이 초래되며 문제가 발생할 수도 있습니다
임상양상
→ 특정 요인 없이 천천히 나타날 수 있습니다.(퇴행이 주된 이유이기 때문에)
→ 대표적인 증상으로는 손의 미세한 협응의 소실(옷 단추 채우기 같은 동작 어려움 호소), 약화, 뻣뻣함, 절박뇨, 사지의 경직, 보행 문제 등이 있습니다.
→ 증상들이 점점 악화되는 경우가 많습니다.
→ 그 외 증상으로는 목의 뻣뻣함, 어깨 통증, 감각 이상(양쪽 또는 한쪽), 신경증병증과 비슷한 증상 등이 있습니다.
Motor signs | UMN signs | Sensory dysfuction |
손내재근과 삼두근 약화 손내재근 위축 소근육 운동 어려움 하지의 근위부 약화 |
Hoffman’s sign 간대성 경련 Babinski sign Finger escape sign* |
고유수용성 감각 문제 양손의 감각 저하(장갑을 낀 것 같은) |
Finger escape sign*
((180) WARTENBERG'S SIGN - YouTube)
영상의학 & 검사
→ MRI가 척수에 압박이 있는지 확진할 수 있는 가장 좋은 방법이고 민감도(79-95%), 특이도(82-88%)를 갖고 있습니다.
→ 개별검사 하나만으로 진단에 유용하게 쓰일 수 없기 때문에 Cluster test를 사용하는 것이 추천됩니다.
→ 가장 많이 사용하는 Cluster test로는 Chad E. Cook교수님의 방법이 있고 다음은 각각 이 문헌에서 보여주는 개별검사와 Cluster test의 민감도, 특이도, 우도비입니다.(Cook et al., 2010) 10
Inverted supinator sign*
((180) Inverted Supinator Sign | Upper Motor Neuron Lesion - YouTube)
관리 방법
→ 관리 방법은 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있습니다.
Conservative management | Surgical management |
견인치료, 보조기, 진통제, 운동치료, 도수치료, 위험한 움직임 제한 | Discectomy, Laminectomy |
→ 두 가지를 비교한 높은 수준의 연구는 존재하기 않기 때문에 치료사의 선호나 경험을 바탕으로 하고 있습니다.
→ 낮은 단계 보존적 치료를 할 수 있지만 보통 수술적 치료가 기능적, 신경학적 상태의 향상, 환자의 만족도에서 더 좋은 효과를 내는 것으로 알려져 있습니다.(Sampath et al., 2000) 11
→ 치료사로서 할 수 있는 것은 수술적 치료 전에 보존적 치료를 제안해 볼 수 있습니다.(Fehlings et al., 2017) 12 하지만 현재 문헌을 바탕으로 볼 때, 23~54% 환자들이 29~74개월 이후에 수술적 치료를 받는 것으로 알려져 있습니다.(Tetreault et al., 2017) 13 또한, 이 문헌에 따르면 심각한 Cervical myelopathy를 갖고 있는 경우 수술을 받는 것을 추천하고 있습니다.
예후인자
→ 장애의 심한 수준, 유병기간이 긴 경우, 나이가 많은 경우에 따라 나쁜 예후를 보일 수 있습니다. 다른 연구에서는 신경학적 증상이 악화되는 경우, 6개월 이상 질환을 앓고 있는 경우, 압축비가 0.4 이상이 되는 경우, Spinal cord의 단면적이 40mm 미만인 경우 수술받는 것이 더 좋다고 하였습니다.(Law et al., 1993) 14
→ 여러 가지 요인들이 존재하기 때문에 이런 것들을 잘 고려하여 좋은 의사결정을 내리는 것이 필요하고 임상추론이 중요합니다. 또한, 이와 더불어 환자를 계속적으로 평가하여 어떻게 반응하고 있는지 보는 것도 중요합니다.
Mechanical neck pain
- 목통증 환자를 봤을 때, 대부분의 환자들이 이것으로 분류됩니다. 그렇기 때문에 어떤 구조물들이 통증을 유발하는지 가설을 새우는 것, 어떤 손상들이 존재하는지 찾아내는 것이 중요합니다.
- 앞서 말한 것처럼 목에 있는 모든 구조물들이 통각의 근원이 될 수 있고 통증이 목뿐 아니라 다른 부위에서 느껴질 수도 있습니다.
1. Pain patterns
- 통증이 다른 부위에서 느껴지는 이유에 대해 이해하기 위해 연관통(Referred pain)에 대해 알아야 합니다. 연관통이 나타나는 이유는 다른 영역을 지배하는 말초신경들이 같은 척수에 있는 신경세포(neuron)에 정보를 전달하는 수렴(Convergence)이 일어나고 이 정보가 뇌에 전달되었을 때, 어느 곳에서 오는 정보인지 알 수 없기 때문입니다.
- 체성 연관통(Somatic referred pain)은 근골격계 구조물로 인해 발생하는 연관통을 말합니다.
→ Cloward sign에서 볼 수 있는 것처럼 목의 문제로 상부 흉추에 통증이 나타날 수 있습니다.
→ 후관절, 추간판 등의 구조물들이 통증을 일으킬 때, 통증의 위치가 명확하게 구별되지 않고 겹치기 때문에 통증의 위치만으로 통증을 일으키는 특정 구조물을 찾기 어렵습니다.
2. 문진
- 문진 시 고려사항
→ 어떻게 발생했는지
→ 처음 발생 VS 여러 번 발생
→ 급성/ 아급성/ 만성
→ 외상 후 VS 서서히(insidious) 나타난 것인지
→ 통증 위치(국소 VS 퍼지는지/ 가장 심한 부위)
→ 증상의 양상(욱신거림, 찌르는지 등)
→ 신체 활동 여부
→ 통증으로 인한 직장이나 사회활동에 제한
→ 약 복용 여부
→ 영상의학적 촬영 여부
- 기계적 목통증을 갖고 있다고 생각하게 만드는 특징들
→ 통증이 목 뒤에서 느껴집니다(퍼질 수도 있고 퍼지지 않을 수도 있습니다.).
→ 통증이 발생하는 특정 자세나 움직임이 있습니다.
→ 기계적인 부하가 주어질 때나 외상 이후 통증이 나타납니다.
→ 반복적으로 나타날 수 있습니다.
- Behavier of symptom을 물어볼 때 중요하게 생각해야 하는 부분
→ 자세: 악화되는 자세와 완화되는 자세가 무엇인지, 장시간 한 자세를 유지하는 것이 기계적 자극이나 허혈을 유발하는지 등
→ 움직임: 어떤 기계적 자극과 관련 있는지
→ 팔 움직임: Axioscapular 문제인지, 신경역동학 문제인지, 신경학적인 문제인지
→ 수면 문제: 자는 자세와 관련되어 있는지, 움직임과 관련되어 있는지
→ 과민성(Irritability): 얼마나 과민한지
3. 신체 검사
- 문진에서 보이는지는 문제를 바탕으로 평가해야 합니다.
- 다음과 같은 요소들에 대해 평가합니다.
→ 관절계/ 신경계/ 근신경계/ 감각운동계
- 검사할 수 있는 항목들은 다음과 같습니다.
→ 시진/ 자세분석
→ 능동 움직임(AROM)
→ 도수 검사(PAIVM, PPIVM, Palpation): Harry 교수님은 특히 이것을 잘 평가할 수 있어야 한다고 합니다.
▷ Cervical zygapophysial joint(Schneider et al., 2014) 15
▷ C1-2 dysfuction(Hall et al., 2010) 16
▷ Cervicogenic headache (Jull et al., 2007) 17
→ 신경계 검사(Neurological test, Neurodynamic test)
→ 근육 검사(Cervical M, Axioscapular M.- strength test, length test)
→ 감각운동 검사
① Observation/ Postural analysis
→ 경추의 위치
→ 흉추의 위치
→ 척추측만증
→ 견갑골 위치
→ 견갑거근의 근긴장도
→ 자세
→ 근육의 긴장도
→ 기능적인 평가
→ 이것을 수정하였을 때, 목통증을 개선할 수 있는지를 통해 자세가 목통증에 기여하는지 판단합니다.
② Passive motion assessment
- Passive accessory intervertebral motion(PAIVM): 어떤 조직이 통증을 유발하는지 보는데 도움이 됩니다.
- Passive physiological intervertebral motion(PPIVM): 움직임을 살펴보는데 도움이 됩니다.
→ 분절의 가동성이 변경되어 있는지, 어떤 방향으로 움직임이 손상되었는지 평가하는데 도움이 됩니다.
- Flexion/ Rotation test: C1-2 dysfuction을 찾아내는데 도움이 되는 높은 민감도(91%)와 특이도(90%)를 갖고 있는 검사로 정상의 경우 상부 경추의 회전이 44º 이상 나와야 합니다. 이 검사는 목을 완전 굴곡시켜 C1-2의 움직임만을 허용하여 검사하며 완전가동범위가 나오는지, 좌우 차이가 있는지를 비교합니다.
③ Muscle assessment
- Length, Control, Strength, Endurance를 평가할 수 있습니다.
Length
- Upper trapezius, Levater scapular
- Suboccipital extensors
- Scalenes, SCM
Strength
- Flexion(상부경추의 경우 보통 Flexor가 Extensor보다 2배 정도 강합니다.), Extension, Lateral flexion(rotation이 동반됩니다.)을 평가할 수 있고 Hand-held dynamometry를 사용하여 정량적으로 평가할 수도 있습니다.
- Neck Flexor
→ 평가를 진행해야 하는 경우
ⅰ) 경추의 신전을 평가했을 때 움직임 조절이 어려운 경우
ⅱ) 경추의 과전만 또는 Forward head posture
ⅲ) 침대에서 일어날 때나 sit-up을 할 때, 머리 드는 것이 어려운 경우
→ Cranio-cervical flexor test(CCFT)(Jull et al., 2008) 18
▷ Pressure biofeedback unit(PBU)를 사용해서 20mmHg에서 시작→22, 24, 26, 28, 30mmHg까지 진행을 하고 움직임을 할 수 있는 것이 확인되면 각각 압력에서 10초씩 유지시키면서 지구력 평가도 진행할 수 있습니다.
▷ 26mmHg에서 버틸 수 있는 것이 정상입니다.
(Craniocervical Flexion Test / CCFT | Deep Cervical Neck Flexors - YouTube)
→ Head lift test
▷ CCFT에 비해 표면 근육에 활성이 조금 더 많습니다.
▷ 바로 누운자세에서 머리의 중립을 유지한 상태(Cranio-cervical neutral position)에서 머리를 들고 40초 정도 유지하는 것이 정상입니다.
- Neck Extensor
→ Extensor endurance assessment
▷ 네발기기 자세에서 목을 굽혔다가 펴는 동작을 반복하는 것으로 머리의 중립 상태를 유지한 채로 진행해야 하며 정상의 경우 20~30회 정도 진행할 수 있어야 합니다.
- Neck Rotator
→ Cervical rotation endurance assessment
▷ 네발기기 자세에서 치료사가 한 손으로 환자의 C2의 SP를 고정 후 반대 손으로 Rotation을 가이드하며 환자에게 동작(Rotation)을 수행하게 합니다. 정상 가동범위로 동작을 할 수 있는지, 상부경추만 사용하여 움직일 수 있는지 평가합니다.
- Axio-scapular assessment
→ 문진 과정에서 팔을 사용할 때, 목통증이 증가한다고 한다면 이것을 평가해야 합니다.
→ 일반적인 견갑골 위치는 다음과 같습니다.
▷ Superior angle: T2 or T3
▷ Scapular spine: T3 or T4
▷ Inferior angle: T7-T9
▷ Medial border: 2inches from midline
▷ Sit in slight upward rototion in plan of scapula
▷ Sit flush againist chest wall
▶ 이것과 다르다고 무조건 문제가 있는 것이 아니고 목통증과 관련성을 찾아보기 위해 이것을 수정해보고 증상이 변하는지 확인해야 합니다.
→ Quick screen isometric resistance test
▷ 각각의 동작에 대한 등척성 저항검사를 통해 다음과 같은 scapular의 조절 능력을 빠르게 확인할 수 있습니다.
▷ Abduction: upward rotation 평가
▷ Flexion: posterior tilt 평가
▷ External rotation: scapular external rotation 평가
→ Scapular control under closed chain load
▷ Wall push up을 진행하여 부하가 주어졌을 때, 견갑골이 어떻게 반응하는지 평가합니다.
▷ 평가를 진행하면 견갑골의 조절을 잃게 되는지, 그렇다면 어느 방향으로 잃게 되는 지를 확인합니다.
▷ 대표적으로 전거근의 기능을 확인할 수 있고, 두 손으로 진행하고 잘 수행 시 한 손으로도 진행할 수 있습니다.
→ Prone scapular holding test
▷ prone position에서 수동으로 견갑골을 중립위치를 맞춰놓은 후 이 자세를 유지하라고 주문하고 이 자세를 얼마나 잘 유지하는지 평가합니다. 잘 수행할 수 있다면 저항을 주면서 평가할 수도 있습니다.
▷ 대표적으로 중, 하부 승모근의 기능을 평가할 수 있습니다.
※ 목통증에서 경추 근육의 중요성 - Cervical muscle은 많은 Sensory system이 있어 머리의 자세를 유지하고(안정성) 필요한 곳으로 움직일 수 있게 해주기(가동성) 때문에 중요합니다. 또한, Cervical muscle은 Deep M과 Superficial M로 나눌 수 있는데 Deep M은 큰 외력에 저항할 수 없고 Superfical M은 분절의 안정성을 줄 수 없기 때문에 두 근육군 사이에 좋은 협응이 없다면 쉽게 목의 Buckling이 일어날 수 있습니다. - Axioscapular M은 목에 부착점이 있기 때문에 팔 움직임 시 충격흡수 역할을 할 수 있고 이것에 문제가 발생한다면 목에 문제를 야기할 수 있습니다. - 목통증이 있을 때, 근육에서 나타나는 변화들은 다음과 같습니다. → 구조적인 변화 ▷ 위축, 거짓비대, 지방침착, 근섬유 변화(type-Ⅰ → type-Ⅱ) → 근육 활동 변화 ▷ 피로감 증가, 동원순서 변경, 표면근육들의 동시활성 증가, 이완의 어려움 → 기능 변화 ▷ 근력, 지구력, 자세조절, 움직임, 감각운동기능의 감소 - 근육에 문제가 생길 때, 구조물에 문제뿐 아니라 기능에도 문제가 생길 수 있기 때문에 이것을 잘 훈련시킬 때, 목통증뿐 아니라 장애수준, 기능까지도 좋아질 수 있습니다. |
④ 그 외 살펴보아야 하는 부분
- 흉추의 가동성
- 상완견갑관절(GH joint)의 기능
- 턱관절의 기능
4. 관리방법
- 모든 기계적 목통증을 갖고 있는 사람에게 적용할 수 있는 레시피가 존재하지 않기 때문에 중재를 하는 것이 어려울 수 있습니다. 따라서, 이 사람들이 갖고 있는 특징에 따라 개인에 맞는 치료를 진행해야 합니다.
- 운동과 도수치료 모두 독립적으로 효과적이지만 두 가지를 함께 적용했을 때 더 큰 효과가 있습니다.(Miller et al., 2010) 19 따라서, 다방면의 접근(Multi-model approach)이 필요합니다.
ⓛ 경추 관절가동술
- PAVMs과 PPIVMs이 포함됩니다.
- 통증완화에 효과적이라고 알려져 있습니다.(Lluch et al., 2014) 20 도수치료는 통각경감 효과(Hypoalgesic effect)를 만들어내고 교감신경계를 활성화시켜 통각이 처리되는 과정을 변경시키는 기전(Pain modulation)을 통해 통증을 완화하는 것으로 알려져 있습니다.
② 운동
- 운동치료 또한 목통증을 완화하는 것으로 알려져 있습니다.(Gross et al., 2016) 21 , (Fredin et al., 2017) 22 , (Yamato et al., 2015) 23 , (Bertozzi et al., 2013) 24
- 통증완화 측면에서 특정 운동이 다른 운동보다 더 효과적이라는 연구는 많지 않은 것으로 알려져 있습니다.
- 근력강화 운동과 움직임 조절 운동 모두 통증을 개선하지만 근력강화 운동이 움직임 조절을 개선하는 것은 아닙니다.
→ 근신경계와 감각운동계의 손상이 통증이 개선됨에 따라 저절로 좋아지는 것이 아니기 때문에 손상에 맞는 구체적인 치료를 하는 것이 중요합니다.
(중재와 관련된 문헌들)
- 목통증에 있어 교육, 조언, 괜찮다는 확신을 주는 것, 도수치료, 운동치료 모두 효과가 있다고 합니다.(Corp et al., 2021) 25
- 이 문헌에 따르면 Manipulation과 Mobilization이 임상적으로 유의미한 효과를 냈다고 합니다.(Vernon et al., 2007) 26
- 이 문헌에 따르면 도수치료와 운동치료를 혼합하는 것이 도수치료나 운동치료 단독 사용보다 더 좋은 효과를 냈다고 합니다.(Hidalgo et al., 2017) 27
- 이 문헌에서는 도수치료, 운동, 교육을 섞어서 진행하는 것이 현재로서 가장 적절한 근거기반의 물리치료 접근이라고 합니다.(Verhagen 2021) 28
- 이 문헌에서는 목통증에 있어 운동치료, 도수치료가 충분한 근거가 있는 치료라고 하였으며 만성 목통증이 있고 가동성이 떨어지는 환자에게 권고되는 사항은 다방면의 치료(Multi-model approach)를 하는 것입니다.(Blanpied et al., 2017) 29
- 이 문헌에 따르면 운동치료와 도수치료를 병행하는 것이 증상완화와 만족도에 도움이 된다고 합니다.(Gross et al., 2002) 30
모두 종합해봤을 때, 결국 가장 중요한 것은임상추론(Clinical reasoning)과 환자와의 의사결정공유(Shared dicision making)을 통한 환자중심치료(Patient centered care)입니다. 문진과 문진을 바탕으로 이루어진 적절한 신체검사를 통해 환자에 맞는 치료를 진행해야 합니다.
5. Outcome measures
- Outcome measures를 잘 활용해야 하고 이것을 통해 환자들이 개선되고 있는지 볼 수 있습니다.
- 목통증에 사용할 수 있는 Outcome measures는 다음과 같습니다.
→ Neck disability index(NDI), Patient specific fuctional scale
- 심리사회적인 문제들에 대한 Screening 설문지는 다음과 같습니다.
→ Depression anxiety stress scale(DASS-21), Orebro musculoskeletal pain questionnaire(OMPQ)
지금까지 Neck pain, Red Flags, Mechanical neck pain에 대해 살펴봤고 이어지는 내용은 Cervical radiculopathy에 대한 내용입니다.
to be continued...
물리치료사 교육단체 업에듀케이션 유하늘
- Skillgate, E., Magnusson, C., Lundberg, M., & Hallqvist, J. (2012). The age-and sex-specific occurrence of bothersome neck pain in the general population–results from the Stockholm public health cohort. BMC musculoskeletal disorders, 13(1), 1-9. [본문으로]
- Carroll, L. J., Hogg-Johnson, S., Côté, P., van der Velde, G., Holm, L. W., Carragee, E. J., ... & Haldeman, S. (2008). Course and prognostic factors for neck pain in workers. European Spine Journal, 17(1), 93-100. [본문으로]
- Dieleman, J. L., Cao, J., Chapin, A., Chen, C., Li, Z., Liu, A., ... & Murray, C. J. (2020). US health care spending by payer and health condition, 1996-2016. Jama, 323(9), 863-884. [본문으로]
- Lezin, N., & Watkins-Castillo, S. (2016). The impact of musculoskeletal disorders on Americans-opportunities for action. Burden Musculoskelet Dis US Prev Soc Econ Cost, 3. [본문으로]
- Feigin, V. (2016). Global, regional, and National Incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 acute and chronic diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the global burden of disease study 2015. The Lancet, 388(10053), 1545-1602. [본문으로]
- Castaldo, M., Catena, A., Chiarotto, A., Fernández-de-Las-Peñas, C., & Arendt-Nielsen, L. (2017). Do subjects with whiplash-associated disorders respond differently in the short-term to manual therapy and exercise than those with mechanical neck pain?. Pain Medicine, 18(4), 791-803. [본문으로]
- Rushton, A., Carlesso, L. C., Flynn, T., Hing, W. A., Kerry, R. R., & SM, V. (2020). International framework for examination of the cervical region for potential of vascular pathologies of the neck prior to orthopaedic manual therapy (OMT) Intervention: international IFOMPT cervical framework (2020). Auckland, New Zealand: IFOMPT. [본문으로]
- Finucane, L. M., Downie, A., Mercer, C., Greenhalgh, S. M., Boissonnault, W. G., Pool-Goudzwaard, A. L., ... & Selfe, J. (2020). International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 50(7), 350-372. [본문으로]
- Bakhsheshian, J., Mehta, V. A., & Liu, J. C. (2017). Current diagnosis and management of cervical spondylotic myelopathy. Global spine journal, 7(6), 572-586. [본문으로]
- Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Clustered clinical findings for diagnosis of cervical spine myelopathy. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180. [본문으로]
- Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Outcome of patients treated for cervical myelopathy: a prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine, 25(6), 670-676. [본문으로]
- Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). A clinical practice guideline for the management of patients with degenerative cervical myelopathy: recommendations for patients with mild, moderate, and severe disease and nonmyelopathic patients with evidence of cord compression. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S. [본문으로]
- Tetreault, L. A., Rhee, J., Prather, H., Kwon, B. K., Wilson, J. R., Martin, A. R., ... & Fehlings, M. G. (2017). Change in function, pain, and quality of life following structured nonoperative treatment in patients with degenerative cervical myelopathy: a systematic review. Global spine journal, 7(3_suppl), 42S-52S. [본문으로]
- Law Jr, M. D., Bernhardt, M., & White 3rd, A. A. (1993). Cervical spondylotic myelopathy: a review of surgical indications and decision making. The Yale journal of biology and medicine, 66(3), 165. [본문으로]
- Schneider, G. M., Jull, G., Thomas, K., Smith, A., Emery, C., Faris, P., ... & Salo, P. (2014). Derivation of a clinical decision guide in the diagnosis of cervical facet joint pain. Archives of physical medicine and rehabilitation, 95(9), 1695-1701. [본문으로]
- Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Comparative analysis and diagnostic accuracy of the cervical flexion–rotation test. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397. [본문으로]
- Jull, G., Amiri, M., Bullock-Saxton, J., Darnell, R., & Lander, C. (2007). Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with single headaches. Cephalalgia, 27(7), 793-802. [본문으로]
- Jull, G. A., O'leary, S. P., & Falla, D. L. (2008). Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 31(7), 525-533. [본문으로]
- Miller, J., Gross, A., D'Sylva, J., Burnie, S. J., Goldsmith, C. H., Graham, N., ... & Hoving, J. L. (2010). Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Manual therapy, 15(4), 334-354. [본문으로]
- Lluch, E., Schomacher, J., Gizzi, L., Petzke, F., Seegar, D., & Falla, D. (2014). Immediate effects of active cranio-cervical flexion exercise versus passive mobilisation of the upper cervical spine on pain and performance on the cranio-cervical flexion test. Manual therapy, 19(1), 25-31. [본문으로]
- Gross, A. R., Paquin, J. P., Dupont, G., Blanchette, S., Lalonde, P., Cristie, T., ... & Cervical Overview Group. (2016). Exercises for mechanical neck disorders: A Cochrane review update. Manual therapy, 24, 25-45. [본문으로]
- Fredin, K., & Lorås, H. (2017). Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain–a systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice, 31, 62-71. [본문으로]
- Yamato, T. P., Saragiotto, B. T., & Maher, C. (2015). Therapeutic exercise for chronic non-specific neck pain: PEDro systematic review update. British journal of sports medicine, 49(20), 1350-1350. [본문으로]
- Bertozzi, L., Gardenghi, I., Turoni, F., Villafañe, J. H., Capra, F., Guccione, A. A., & Pillastrini, P. (2013). Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Physical therapy, 93(8), 1026-1036. [본문으로]
- Corp, N., Mansell, G., Stynes, S., Wynne-Jones, G., Morsø, L., Hill, J. C., & van der Windt, D. A. (2021). Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: a systematic review of guidelines. European Journal of Pain, 25(2), 275-295. [본문으로]
- Vernon, H., Humphreys, K., & Hagino, C. (2007). Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized clinical trials. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 30(3), 215-227. [본문으로]
- Hidalgo, B., Hall, T., Bossert, J., Dugeny, A., Cagnie, B., & Pitance, L. (2017). The efficacy of manual therapy and exercise for treating non-specific neck pain: A systematic review. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(6), 1149-1169. [본문으로]
- Verhagen, A. P. (2021). Physiotherapy management of neck pain. Journal of physiotherapy. [본문으로]
- Blanpied, P. R., Gross, A. R., Elliott, J. M., Devaney, L. L., Clewley, D., Walton, D. M., ... & Torburn, L. (2017). Neck pain: revision 2017: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), A1-A83. [본문으로]
- Gross, A. R., Kay, T., Hondras, M., Goldsmith, C., Haines, T., Peloso, P. E. A., ... & Hoving, J. (2002). Manual therapy for mechanical neck disorders: a systematic review. Manual therapy, 7(3), 131-149. [본문으로]
'SUMMARY > Cervical' 카테고리의 다른 글
2편. 목통증(기계적 목통증 & 경추신경병증) (0) | 2022.09.16 |
---|---|
Post Concussion Syndrome - Part.1 (0) | 2022.09.02 |
2편. 경추성 어지럼증의 감별진단 (0) | 2022.09.01 |
1편. 경추성 어지럼증의 감별진단 (0) | 2022.08.26 |
2편. 경추 감각운동 장애: 평가와 관리 by Julia Treleaven (0) | 2022.08.21 |
댓글