1편. 무릎 감별 진단과 재활 원칙 (기본편) by Jane Rooney

 

Jane Rooney 선생님의 differential diagnosis and rehab principles에 대한 내용입니다.

 

ACUTE KNEE PAIN

여기서 나오는 표들은 Brukner and Khan's Clinical sports medicine이라는 책에 나오는 summary table들이다 (다양한 정보들이 잘 정리되어 있고, 레퍼런스로도 훌륭하니 읽어볼 것을 추천).

무릎에 통증이 심하고 부어 있는 상태로 환자가 왔을 때, common이랑 less common은 말 그대로 이를 유발할 수 있는 흔한 요인과 흔하지 않은 요인에 대한 내용이고, not to be missed는 treatment and management 자체가 완전히 달라지기 때문에 놓쳐서는 안되는 부분들에 대한 내용이다.

 

Brukner and Khan 2011

Hemarthrosis vs Effusion

다음으로 봐야할 것은 급성 환자에게 swelling이 있을 경우 hemarthrosis 또는 effusion 때문일텐데, 이를 유발하는 구조물이 다르기 때문에 구분할 필요가 있다. 

Hemarthrosis의 경우 손상 후 1-2시간 안에 급격히 그리고 상당히 크게 부어 오르지만, effusion의 경우 천천히 진행되어 다음날 아침에나 stiff하게 느껴지는 경우가 더 많다. 

Brukner and Khan 2011

Ottawa knee rules for imaging

다음으로 Ottawa knee rule을 통해 급성 무릎 환자의 영상촬영이 필요한지를 가늠해 볼 수 있다. 이는 대규모 연구에서 골절 (avulsion 포함)에 대해 100% 민감도를 보였으며, 어린이들과 성인에서 그 타당성이 증명되었다. 이로써 불필요한 x-ray를 33%나 줄일 수 있다고 한다.

• patient age > 55
• weight bearing 상태에서 네 걸음이상 못 걷는 경우
• fibular head and patella에 압통이 있는 경우
• 무릎을 90도 이상 굽히지 못하는 경우

 

 

KNEE PAIN SOURCES

SF Dye et al. 1998

Anterior knee pain

Medial knee pain

Lateral knee pain

Posterior knee pain

 

 

DIAGNOSTIC CLINICAL REASONING:
THE SUBJECTIVE EXAMINATION

이제까지 무릎의 다양한 부위에서 문제를 야기할 수 있는 것들에 대해 알아봤는데, subjective examination은 그 중에서도 어떤 것이 문제를 야기하는지 찾아내는데 도움이 될 것이다.

• Short and long term goals: what they want to get from appointment
  환자의 needs를 파악해야 한다. 시합을 앞두고 있어서 단기적인 manage가 필요한 것인지, 장기적으로 기능 개선을 위한 manage가 필요한 것인지 등을 알아야 치료방향을 잡을 수 있다
• Establish functional problems and symptoms (pain, swelling, weakness, instability etc.)
  걷거나 달리기, 쪼그려 앉기 또는 계단 사용이 어렵거나 등 기능적인 문제와 body chart map에 표기된 증상들을 파악해둬야 한다
• Behaviors of symptoms helps to understand severity, irritability, frequency and possible pain mechanisms and pathobiological sources and mechanisms in action
  behaviors of symptom이란 증상이 뭐할 때 생기는지, 만약 걸을 때 통증이 있다면, 얼마나 걸으면 불편한지, 그럴 때는 어떤 것이 도움이 되는지, 회복하는데 얼마나 걸리는지 등에 대한 내용인데 이게 꼭 통증일 필요는 없고 예를 들면 불안정성에 대한 내용일 수도 있다
  Need to ascertain precautions, contra-indications to assessment and management including imaging results i.e. mechanical / inflammation / visceral
  또한 physical examination 같이 평가하거나 중재를 하는데 있어 조심해야할 부분이나 금기 사항을 가늠해보기 위해서도 필요하다
• History of symptoms to understand pathobiological sources and mechanisms and contributing factors in addition to management and prognosis
• General health to understand pathobiological mechanisms including red and yellow flags, haealing mechanisms, contributing factors and prognosis
• At the conclusion of the S/E you should have a list of differenal diagnosis, potential hypothesis to confirm and negate in the physical assessment
  그래서 문진을 마쳤을 때 환자의 증상에 대한 감별진단 리스트와 함께 가능성 있는 가설들을 가지고 있어야 하며, physical assessment을 통해 이를 계속 평가해 가야 한다.

 

 

PHYSICAL / OBJECTIVE EXAMINATION

• Physical exam must follow on from the subjective exam
• to rule in and rule out differential diagnosis and
  S/E를 통해 어느 정도 감별진단 리스트를 만들었다면 O/E를 통해 이를 알아볼 수 있다
• assess possible contributing factors including pain mechanisms
• At the conclusion of the O/E you should have an understanding of the diagnosis and possible contributing factors including potential pathobiological mechanisms
  그래서 이를 통해 어떤 구조물들이, 어떻게 증상을 유발하는지에 대한 윤곽이 보여야 한다
• You should also be able to formulate a short and long term management plan collaborating with the patient including referral to other medial specialties as indicated
  다음으로는 manage에 대한 계획을 세울 수 있어야 하며, 여기에는 다른 의료전문가들과의 협업도 포함된다
• Educating the patient is important for a successful intervention outcome with communication of management plan and probable prognosis
  앞으로의 manage 계획이나 예후에 대한 교육도 성공적인 중재를 위해 상당히 중요하다

 

자 그럼 실제로 급성 무릎 환자를 평가한다고 생각해보자.

• Best time to assess is within a few hours of injury pre-swelling
  기회가 된다면 무릎 손상 후 붓기 전에 최대한 빨리 평가할 수 있다면 가장 좋을 것이다.
• Observation (swelling depends on time post injury)
• Active movement (usually restricted) and Passive movement (as above)
  active, passive 움직임 모두 제한되어 있어 평가가 어려울 확률이 높다
• Palpation (often widespread tenderness, lateral and medial joint line if meniscal lesion esp. chronic)
  넓은 범위에 걸쳐 압통이 나타나지만, meniscal lesion의 경우 lateal and medial joint line으로 압통이 나타나는 특징이 있다
• Special tests
• High sensitivity (good for ruling out) & High specificity (good to rule in)
  민감도가 높으면 음성일 경우 rule out 하기 좋고, 특이도가 높으면 양성일 경우 rule in 하기 좋다.

 

Knee effusion testing -Stroke test (Sturgill et al 2009)

• 1+ large bulge on medial side with downstroke
  안쪽을 쓸어 올리면 없어졌다가 바깥쪽을 쓸어 내리면 다시 안쪽이 생긴다
• 2+ effusion spontaneously returns medial side after upstroke
  안쪽을 쓸어 올리면 없어졌다가 곧바로 다시 생긴다
• 3+ effusion doesn't move out of medial side with upstrok

 

Anterior cruciate ligament tests (Cleland et al 2011)

• Primary role: prevents and tibial translation at 90 and also hyperextension, secondary role screw home mechanism and tibial motion restraint
• Lachmanns: anterior translation in 15; end feel, degree of translation (se 0.85 / sp 0.94)

Lachmann test

• Anterior draw test: anterior tibial tranlation in 90 (se 0.55 / sp 0.92)
  이 테스트는 신뢰도가 애매...
• Pivot shift: in tibial IR, knee extension plus valgus; knee flexion will cause relocation clunk (se 0.24 / sp 0.98)
  민감도는 낮지만 특이도가 높아서 rule in 하기에 좋다

Pivot shift test

 

• Primary role: prevent posterior translation of tibia on femur; secondary role prevents tibial ER, valgus and varus
• Posterior sag test: knees at 90 observe tibial position relative to femur (high se / sp)

Posterior sag test

• Posterior drawer" posterior tibial translation in 90 (high se / sp for Gd 2/3)

Posterior drawer test

 

Collateral ligament tests

• MCL: valgus in knee flexion 0˚, 30˚
  30˚에서 신뢰도가 조금 더 낫다
• LCL: varus in knee flexion 0˚, 30˚
  신뢰도가 낮기도 하고 컨트롤하기가 어렵다

 

Patella apprehension (patella stability)

• J sign

J-sign (Lt. knee)

• Lateral patella glide 0˚-30˚, testing apprehension NOT pain
  이 테스트는 통증을 보려는게 아니라 환자들의 반응을 관찰하는데 사용

 

Meniscal tests

• Flexion-rotation test (McMurray test): flexion-rotation in ER & IR; +ve test is a clunk and pain (se 0.55-0.71 / sp 0.71-0.77)
• Thessaly test: stand on affected leg and ER & IR at 5˚-20˚ flexion; +ve test is pain and click joint line (se 0.90 / sp 0.98)
  신뢰도가 높긴 하지만 ACL injury라던지 patella dislocation에서도 양성이 나올 수 있다
• Joint line palpation: medial and lateral joint lines
  Meniscus 때문일 수도 있지만 chondral lesion 때문일 수도 있다
• Superior tib-fib palpation: importatnt stability role TFJ and dissipates stress from ankle; check stability and pain

 

Objective examination checklist

여기까지 진행되었다면 다음 체크리스트를 보면서 한 번 채워보도록 하자

 

 

REHAB PRINCIPLES -TERK EDUCATION SITE

• Considerations to acknowledge when creating an initial program include with tha goal to challenge the individual to expand the training bolume to bridge the gap between current, and desired function (Brody & Hall 2010)
  결국은 환자가 원하는 needs를 파악하고 goal setting을 해야한다
• What stage of healing is most likely?
  Healing stage의 어느 단계에 있는가?
  

  

  Anemaet and Hammerich 2014

• What is the most appropriate way to load tissues for this patient given their history and current status?
• What type of training is requried? i.e. strength, endurance, power or hypertrophy i.e. what is the therapeutic target?
  어느 정도 motor conrol & learning이 되고, 원하는 근육을 수축할 수 있는 단계를 지났다면, 어떤 종류의 훈련이 필요한지를 (therapeutic target에 따라 dosage가 다르기 때문에) 파악하고 진행해야 한다

Training guidelines -TREK

 

 

CLINICAIN INTERPRETATION

• Establish diagnosis and contributing factors (including pain mechanisms) and patient goals and rehab motiviations, barriers
  여러분들이 reps, sets, rests를 이해하고 있다 하더라도 실제로 환자들을 보면 그렇게 단순하지가 않다. 통증이나 병리적인 제한점들이 재활에 있어 많은 영향을 끼치므로 필히 고려해야 한다
• Respect tissue healing, surgical restrictions, pain, nociceptive drivers and other factors which may affect rehab i.e. swelling (AMI), abusive load, kinetic chain factor etc.
• Address impairments with targeted therapeutic exercise i.e. activation, endurance, strength, power, neuromuscular control, functional movement patterns etc.
  목표가 되는 재활 운동에 어떠한 손상이 있는지 고려되어야 한다. 또한 환자의 self-efficacy를 높여주기 위해 적절한 강도의 운동 선택도 필수적이다
• Keep using clinical reasoning and objective examination through the process, address barriers as they arise and keep going until the goal is reached!!
• Educating the patient along the way of appropriate progression and regressions