Gluteal Tendinopathy by Alison Grimaldi

 

* Alison Grimaldi 선생님의 고관절 강의입니다. 방대한 양을 가볍게 정리한 글이라 맥락을 짚기 어려우실 수 있습니다. 좀 더 자세한 내용을 원하시는 선생님들은 본 강의를 직접 수강하시길 권해드립니다 😁

 
강의 진행은 위 순서대로 진행하였고, 본 게시글 또한 순서대로 정리하였습니다
 
 

SECTION ONE BACK GROUND

 

Presentation

 
나의 환자 혹은 고객이 아래와 같은 증상을 호소한다면 우리는 Gluteal Tendinopathy를 의심할 수 있을 것이다.

• 가장 심한 통증은 대전자(Greater trochanter) 위쪽에서 나타남
• 보통 그 통증이 옆 허벅지까지 퍼짐
• 고관절에 뻣뻣함(stiffness)를 호소하지 않음 (일반적으로 다른 고관절 질환이 없고 gluteal tendinopathy만 있다면)
• 통증 부위 방향으로 옆으로 누웠을 때 통증이 증가되며,
• 체중지지 활동들 (한발서기, 빠르게 걷기, 계단, 언덕 걷기, 앉았다 일어나기 등)에서 불편감을 호소

 

Prevalence & Impact

 

• 50~79세에서 흔하게 나타나며 폐경 이후의 여성에게서 더 흔하게 나타남 : 23.5% 여성, 8.5% 남성
• 일반적으로 병원에 방문하는 환자 중 가장 흔하게 나타나는 하지의 건병증
• Moderate - high 정도의 통증강도
• 수면 부족 : 옆으로 누워서 잠을 자는 경우 통증으로 인하여 수면 방해
• 활동 감소 : 체중 지지 활동에서 통증을 유발하여 활동 감소

연구에 의하면(Fearon et al 2014), gluteal tendinopathy를 가진 환자의 장애 수준이나 삶의 질이 고관절 관절염 말기와 비슷하기에 빠르게 진단하여 중재를 하는 것이 중요하다.
 

Relationships between trochanteric pathology & pain  

Gluteal Tendinopathy의 증상과 유병률을 알아봤으니 조금더 나아가보자.
 

In those with trochanteric pain :

Trochanteric pain이 있는 사람의 88~98% 는 gluteal medius & mimus tendon의 병리가 존재하기에 Gluteal Tendinopathy라고도 불렀다. 또한, 이를 trochanteric bursitis라고도 불렀었는데 실제로 확인해 보니 tendon의 문제없이 오직 bursa에만 문제가 생기는 경우는 겨우 2% 뿐이었으며, 20~30% 정도는 bursa에 문제가 생기기도 하지만 이는 gluteal medius & mimus tendon 문제와 동반되기에 이제는 이 용어를 사용하지 않으려는 추세이다(조직학 검사를 통해 확인해 보니 일반적인 염증반응들이 trochanteric pain을 가진 환자의 bursae에서는 발견되지 않았다. 따라서 bursitis라는 용어가 잘못된 것이라 할 수 있다 - 마치 예전에 tendinitis라고 했던 것처럼. 따라서 tendinopathy와 같이 bursopathy가 더 맞는 표현이 될 수 있다). 그리고 bursa와 비슷하게 30% 정도는 ITB의 두꺼워짐(thickening) 또한 관측된다고 한다. 
추가적으로, 고관절에서는 총 3개의 bursa가 존재하기에 bursa 보다는 bursae 라고 부르는 것이 조금 더 정확한 표현이다 - ITB 밑,  gluteal medius & mimus 밑에 적어도 3가지 이상 bursa 존재하기 때문
 

In those without trochanteric pain :

통증이 있는 사람에게서 나타나는 조직적인 변화는 이해가 쉽게 간다. 그렇다면 통증이 없는 사람에게서는 조직적인 변화가 없을까?

 
위 MRI 사진을 살펴보자
trochanter 주변을 보면 조직의 변화로 인하여 흰색을 띄고 있는 모습을 관찰할 수 있다. 이러한 변화는 88% 사람들에게서 관찰이 되었는데 흥미롭게도 trochanteric pain이 없는 사람의 88% 라는 점이다. 이뿐만 아니라  trochanteric pain이 없는 사람의 절반인 50%의 사람들은 gluteal tendon의 변화도 관찰되었다. 
여기서 위 연구의 대상자를 집고 넘어가면,
평균 나이 45세이고 다른 고관절의 문제, 골반 혹은 허리 통증으로 인하여 영상촬영을 한 사람들이기에 완전히 정상인 사람은 아니라는 것이다. 하지만 완전히 통증이 없는 사람들은 아니지만 우리가 클리닉에서 흔히 볼 수 있는 사람들이라고 생각할 수 있다.
그렇다면 우리는 여기서 어떤 생각을 해야 할까.
영상에서 Peri-trochanteric or Tendon의 문제가 전혀 관측되지 않는 사람이 trochanter에 통증이 있다고 했을 경우, trochanter 주변의 조직들이 통증을 유발하는 것이 아니라고 생각할 수 있지만 반대로, 영상에서 문제가 보인다고 해서 trochanteric pain을 유발한다고 생각하는 것은 위험하다. 
즉, 영상만 가지고 어떠한 진단을 해서는 안되고 우리는 환자가 가지고 있는 History와 Clinical examination을 바탕으로 진단을 해야 한다. 
 

Terminology

 
다양한 용어들이 나와 혼란스러울 수 있으니 용어정리를 간단히 하고 넘어가자.
예전에 사용되었던 Trochanteric bursitis 나 ITB fasciopathy 같은 용어의 경우는 이제 사용하지 않는 추세이며, Gluteal tendinopathy라는 용어 사용을 권장하고 있다. 
또, Greater Trochanteric Pain Syndrome이라는 용어도 많이 사용하는데 이 용어는 이제껏 이야기했던 병리나 증상들을 포함하는 포괄적 용어(Umbrellar term)로 사용된다. 하지만 문제가 있다. 많은 연구에서 Greater Trochanteric Pain Syndrome 용어가 사용되었는데 연구마다 연구자가 내린 정의가 다양했다. 어떤 연구에서는 Low Back Pain이나 Priformis syndrome까지 포함하고 있는 경우도 있다. 
따라서, trochanteric pain을 조금 더 정확히 지칭하기 위해서는 gluteal tendinopathy를 사용하는 것이 더 적절할 것이다. 
이번 강의에서도 우리는 Gluteal tendinopathy라는 용어를 사용할 것이며, Alison 선생님이 이 용어를 사용할 때는 Gluteal tendon들이 환자의 증상을 유발하는 가장 주된 병리이며, 이와 동시에 trochanter 주변의 변화나 ITB or bursa의 변화들 또한 포함하는 용어가 되겠다. 
환자의 입장에서 이러한 용어들을 생각해 본다면,
bursitis 같은 용어들은 느낌적인 느낌으로 수동적인 치료를 해야만 할 것 같은 용어로 보이지 않는가..? 반면, tendon의 문제라고 했을 경우에는 조금 더 움직여야 할 것 같고, 부하를 줘야 할 것 같은 능동적인 치료방식들을 생각할 수 있다는 장점이 있다.
 

Pathoaetiological Mechanisms 

 
이제 병리에 관하여 차근차근 살펴보자. 이 병리의 mechanism은 다양하겠지만 가장 주된 mechanism은 tendon의 compression 일 것이다. 
Tendon은 당겨지는 힘(tension)에 잘 저항하도록 되어있으나 부착점에 가까워질수록 tension보다는 compression에 잘 적응될 수 있게끔 조직학적으로 적응되어 있다. 하지만, 급성적이거나 만성적으로 많은 압박력에 노출이 되어있다면 조직적인 변화는 불가피할 것이다
이뿐만이 아니다. 많은 압박력에 노출이 된다면 tendon뿐 아니라 bursa와 ITB의 변화도 나타날 것이다. 

 
위 그림에서 왼쪽은 정상적인 상태이고 오른쪽은 많은 압박력을 받았을 때의 상태이다. 
많은 압박을 받았을 때의 상태를 하나씩 살펴보면, 

• ITB thickening이 일어나고
• bursa가 부풀면서 팽창되고
• proteoglycans의 생성이 많아지고 ; proteoglycans는 친수성이기에 물을 잘 흡수함 ; tendon이 부품 \
• tendon안에 cartilage cell들이 많아짐 ; cartilage cells는 압박력에 잘 견디기 때문

이러한 변화가 나타난다면 압박력에는 잘 저항하겠지만 신장력에 저항하는 능력이 점점 감소하게 된다. 이러한 변화를 가진 환자를 보게 된다면, 환자가 가진 부위에 tendon이 load를 받아들여야 하는 상황에서 받아들이지 못하여 통증이 생기는 양상을 보인다. 

 
그렇다면, 언제 압박력이 많이 증가될까?
고관절 내전과 가장 관련이 깊다. 위 그림을 보면, 고관절 내전이 0도 일 때는 4N의 압박력이 가해지지만 고관절 내전이 10도만 커져도 36N의 압박력 즉, 0도에 비하면 9배 정도의 압박력이 가해지는 것을 알 수 있다. 고관절 내전이 40도일 때는 약 106N의 압박력이 가해진다. 
이 연구에서는 ITB가 압박력에 대하여 중요한 역할을 한다고 밝혔다. ITB가 greater trochanter 위를 감싸고 내려오면서 스트레칭되는데 이때 압박력을 증가시키고, 이 자세에서는 tendon자체도 스트레칭이 되어있기에 tendon에 많은 compressive & tensile loads가 가해진다. 
이러한 정보를 바탕으로 우리는 compressive & tensile loads를 증가시켜 통증을 유발하는 검사를 시행할 수 있다. 또한, 고관절 내전 각도를 조절함으로써 compressive & tensile load가 너무 많이 가해지는 것을 방지할 수 있을 것이다. 
 

to be continue....
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