1편. 물리치료에서의 임상 추론 by Mark Jones

 

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오늘은 Mark Jones 선생님의 임상 추론^{clinical reasoning}에 대한 강의 자료입니다.

 

How well do you reason?

• Why is clinical reasoning important?
• What is the focus of your clinical reasoning?
• What is the analytical process important to skilled clinical reasoning?
• How do you judge good clinical reasoning?
• Do you have an explicit framework of clinical judgements you make?
• Are you clear on the purpose of all your subjective examination questions and how to plan your physical examination?

오늘의 메인 주제이다. 과연 나는 임상 추론을 제대로 하고 있는지 꼭 한 번 본인 스스로 되물어 보길 권하며, 이제부터 이 질문들에 대해서 하나씩 알아가 보겠다.

 

본격적으로 시작하기에 앞서 우선 clinical reasoning의 정의부터 생각해 보자.

Mark는 임상 추론을 탐구와 분석^{inquiry and analysis}의 과정이라고 말한다. 그래서 이를 수행하기 위해 물리치료사가 환자와의 협력^{collaboration}을 통해, 환자를 한 사람의 개인으로써 받아들이고, 그 맥락과 상황, 임상적 문제들을 이해하여, 증거기반의 치료^{evidenced-based practice}를 안내하는 것이 목적이다.

그렇기 때문에 임상 추론에는 다양한 요소들이 폭넓게 고려되어야 하고, 이것이 바로 biopsychosocial approach가 필요한 이유이다.

• 즉, 개개인이 가진 그 문제들을 이해하고,
• 그 사람이 처해있는 환경적인 부분들을 이해하고,
• 그 사람이 겪어온 경험에 대해서도 이해하고,
• 그리고 그 사람의 삶이 임상적인 문제들로 인해 어떻게 영향을 받고 있는지에 대해서도 이해해야

비로소 제대로 된 임상 추론이 가능하고, 이러한 분석과 이해가 결국 좋은 education 및 management로 이어질 수 있다는 것이다.

그럼 지금부터 좀 더 구체적으로 하나씩 알아가보자.

 

질문1. WHY IS CLINICAL REASONING IMPORTANT

• Problems vary from simple to complex multifactorial presentations
  복합적이고 심각한 문제를 가진 경우 '검증된 과학적 프로토콜'이나 '해결책'이 없는 경우가 많기 때문에, 개개인이 가진 문제를 추론해 나가는 과정이 필요하다.
• Current knowledge is incomplete and clinical practice guidelines alone insufficient
  가이드라인 만으로도 부족하기도 하고, 있다하더라도 이게 처방을 위해 만들어진 것이 아니기 때문에, 이 역시 그 환자 개인이나 상황에 대한 임상추론이 필히 수행되어야 한다.

제대로 된 임상 추론을 위해서는 건강 문제에 영향을 미치는 모든 요소들을 철저히 검사하고 분석할 수 있어야 한다. 과연 어떤 요소들이 건강 문제에 영향을 미치는지 그리고 이러한 요소들을 어떻게 평가해야 하는지 알아보자.

World Health Organization model of health and disability (WHO 2001, p18), ICF framework

이 도식에서는 환자의 health and disability에 영향을 주는 요인들을 잘 요약해 놨기 때문에, 어떤 요인들을 평가하고, 분석 및 중재해야 하는지 그 힌트를 얻을 수 있다.

가운데 파란색 박스가 주로 환자들이 내원해서 문제를 호소하는 부분들이며, 이 파란색 박스는 주변의 녹색 박스와 상호 영향을 주고 받는다. 어떤 현상을 이해하기 위해서는 그 맥락을 파악하는 것이 중요한데, 환자가 호소하는 문제들(파란색 박스)을 잘 이해하기 위해서도 biological condition 뿐만 아니라 environmental and personal factor 처럼 그 상황과 맥락^{contextual factor}을 제대로 파악해야 한다 (결국 이게 biopsychosocial approach).

Personal factors

: attributes that influence disability illustrating a person is more than simply the sum of their physical functioning

• age, gender, education, culture
• personality
• beliefts and expectations
• coping styles
• self-efficacy (what they feel they can do for tehmselves), resilience
• lifestyle, habits, past experiences

Environmental factors

: aspects of external world that form the context of an individual's personal life

• physical environment: home, work, sport, leisure
• social environment: family, employer support, economic and political systems
  이러한 환경들이 환자의 회복을 돕는 방향일 수도 있고, 막는 방향일 수도 있다
• Less enabiling/supportive physical and social enviornment, greater the disability

 

질문2. WHAT IS THE FOCUS OF YOUR CLINICAL REASONING

Different focus of clinical reasoning

우리는 흔히 임상 추론이라고 하면 환자의 증상을 진단하고 분류하려는 진단적 추론^{diagnostic reasoning}만을 생각하기 쉬운데, 실제로는 환자를 제대로 이해하고 이끌고 가기 위해서는 다양한 관점에서 생각하고 추론해 가야한다. 임상가이드라인은 이런 디테일한 부분까지는 알려주지 않기 때문에 우리들은 임상추론을 통해 이러한 부분들을 알아가야 한다.

 

질문3. WHAT IS THE ANALYTICAL PROCESS IMPORTANT TO SKILLED CLINICAL REASONING

Analytical process of clinical reasoning

 

각각의 요소들에 대해 하나씩 알아보자.

Information about the person and their health problem(s) available from multiple sources:
우선은 문진이나 이학적 평가를 포함한 다양한 소스로부터 환자에 대한 자료를 수집해야 한다.

• referral
  처음에 의사가 환자를 의뢰했을 때 주어지는 환자에 대한 정보들.
• consultation with other health professionals
  예를 들면, 병원에서 간호사와의 대화에서 그 환자에 대한 정보를 얻을 수도 있다.
• medical records
• investigations
• individual (family, carer) through the subjective and objective examination

물론 초기에 얻을 수 있는 정보는 부족할 수 밖에 없으므로, 치료를 진행하면서도 계속해서 더 많은 정보를 수집해야 한다.

 

정보들이 수집되면 이 정보들이 어떤 의미를 가지는지, 어떤 관련이 있는지 분석하고 가설을 세워야 하는데, 이러한 분석 능력은 당연히 치료사 개인의 지식 및 경험에 영향을 받으므로, 관련된 정보를 해석할 때는 하나의 가설로 생각해야지 이걸 정답이라고 생각해서는 안된다.

문진 및 평가를 통해 계속해서 정보가 늘어나면 가설 또한 유연하게 수정되어야 한다. 예를 들어, single joint pain으로 여겨지는 환자를 평가해보니 좀 더 systemic한 문제가 의심된다면, 선생님들의 가설이 multiple joint로 확장될 수 있다.

때로는 환자로부터 얻은 정보만으로 심플하게 결론에 도달할 수도 있지만, 때로는 선생님들이 먼저 의심하는 가설을 세우고 그 가설을 확인하기 위한 질문들을 할 수 있는데, 이를 '가설을 바탕으로 한 접근^{hypothesis testing}'이라고 한다. 예를 들어, 환자분이 무릎을 펴기가 어렵다고 했을 때 이것이 nerve의 문제일 수도, hamstring이나 joint의 문제일 수도 있는데, 더 구체적인 질문이나 평가를 통해 이 현상을 설명할 수 있는 가장 적절한 가설을 찾아가야 한다. 그래서 계속 정보를 얻고 분석하고 합쳐, 환자와 그 환자가 가진 문제에 대해 이해하려 노력해야 한다.

선생님들이 이러한 정보들을 분석하고 합치기 위해서는 추론^inference 과정이 필요한데, 이 환자가 우리가 생각하는 기준에 만족하는지, 만족하지 않는다면 왜 그런지 생각해 봐야 한다. 여기에는 대표적으로 두 가지 방법이 있다.

Deduction 연역법 

: drawing conclusion on basis of accepted criteria (premises)

• 하나 또는 둘 이상의 명제^premises를 이용해 결론에 도달하는 추론 방법이다.
• 예를 들어, 우리는 관절의 정상가동범위라는 명제가 있기 때문에 환자의 가동범위를 평가하여 가설을 세울 수 있다.
• 여러가지 가능한 요소들을 하나씩 평가해봐야 연역적인 추론을 해낼 수 있기 때문에 slow thinking이라고 불리며, 우리가 흔히 감별진단^{differential diagnosis}이라고 부르는 방법이 여기에 해당한다.

Induction 귀납법 

: generalizing from limited information without further 'testing'

• 하나씩 평가해보는 연역법과는 다르게 귀납법은 제한된 정보로 결론을 추론하는 방법이다.
• 예를 들어, 어떤 사람이 다리를 절면서 걷는 장면을 보고 '다리에 체중이 실릴 때 통증이 있는가보다' 라고 가설을 세울 수 있다. 이런 현상의 흔한 이유이기도 하고 합리적으로 보인다.
• 이처럼 제한된 정보로 빠르게 결론에 도달할 수 있기 때문에 fast thinking 또는 pattern recognition이라고도 부른다. 물론 위험성도 가지고 있는데, 다리를 저는게 통증으로 생길 수도 있지만 다리 길이라던가 학습된 행동이라던가 다른 가설들도 가능하기 때문이다. 

 

이제는 환자에 대한 이해와 분석을 기반으로 여러가지 임상적 판단을 내려야 한다. 환자가 가진 문제가 환자의 삶^{activities and life perspectives}에 어떠한 영향을 미치는지부터, 문제를 어떻게 분류하고 진단할지, 심리사회적 요소가 영향을 미치는지, 치료하는 것이 안전한지, 평가나 치료를 젠틀하게 해야할지, 그리고 예후는 어떠할지 등 다양한 요소들을 판단해야 한다.

그리고는 intervention (treatment and management)으로 이어지게 되는데, 우리의 reasoning은 여기서 끝이 아니라 계속 이어져야 한다. 즉, 이러한 중재 중에서도 치료를 선택하고 난이도를 조절하고 바꾸는 과정 또한 임상추론의 일부분이라 할 수 있다.

마지막으로 중재가 끝나면 재평가를 하는데 이 부분 또한 상당히 중요하다. 왜냐하면 이를 통해 우리가 내린 중재가 효과적이었는지 알아볼 수 있기 때문이다. 어떤 걸 재평가 할지에 대해서는 그 사람이 가진 문제에 따라 달라질 수 있다. 예를 들어, 그 사람의 증상이라거나 통증의 정도, 기능 또는 특정 손상이 재평가의 대상이 될 수 있다. 

 

분석이나 임상추론을 잘하기 위해서는 다음 4가지 요소가 필수적이다.

• Knowledge 선생님들은 여러가지 clinical pattern과 management guideline을 알고 있어야 한다.
• Cognition 어떤 정보들이 문제와 밀접한 관련이 있는지 파악하고, 이것이 어떤 의미를 지니는지 가설을 세우고, 다시 그 가설을 재평가 할 수 있는 능력이 있어야 한다.
• Metacognition (self-awareness) 치료 동안 또는 치료 후에 본인 스스로 그 과정을 반추해 보면서 판단해 볼 수 있는 능력이 있어야 한다. 예를 들어, 숙련된 치료사의 경우 치료 도중에도 이 그립이 환자에게 불편하진 않을지, 질문이 분명하지 못했는지 등을 스스로 인지할 수 있는 능력이 있다.
• Data collection skills 정보를 제대로 수집할 수 있는 능력이 필요한데, 만약 선생님들의 질문이 좋지 못하거나 평가 시 핸들링이 좋지 못하다면 좋은 정보를 얻을 수 없고, 임상추론 또한 제대로 될 수 없다.

 

질문4. HOW DO YOU JUDGE GOOD CLINICAL REASONING

예를 들어, 어떤 치료사가 여지껏 배워온 정형화된 검사^{routine examination}로 많은 양의 정보를 수집하고 임상 가이드라인을 이용해 치료한다고 해보자. 이건 Mark 입장에서는 좋은 임상 추론이 아니라 그냥 테크니션일 뿐이다. 그렇다면 좋은 임상 추론인지 어떻게 판단할 수 있을까?

• Awareness of PURPOSE of examination
  각각의 질문과 평가들로 무엇을 알아낼 수 잇고, 이것이 어떤 의미를 지니는지 정확하게 알고 있어야 한다.
• Appropriate BREADTH and DEPTH of assessment
  종합적이고 탄탄한 평가를 할 수 있어야 한다.
• ACCURACY and PRECISION of information obtained and analysis
  정보가 정확하지 않다면 이를 위한 추가 질문을 통해 명확하게 해야 한다. 예를 들어, '걸을 때 아프다' 라는 정보만으로는 충분하지 못하다. 얼마나 오래 걸었을 때, 얼마나 빨리 걸었을 때, 어떤 지형을 걸었을 때, 어떤 신발을 신고 걸었을 때 아픈가 등등 더 많은 정보들이 필요하다. 하나 더 예를 들어, poor motor control이라고만 표현한다면 이 또한 충분하지 못하다. 좀 더 구체적으로 무엇이 실제로 poor한지 awareness, acitvation, sterngth 등등 좀 더 명확하게 정보를 얻고 분석할 수 있어야 한다.
• Ability to judge RELEVANCE and SIGNIFICANCE
  여러 정보들 중에서 어떤 정보가 지금 문제와 관련있고, 어떤 정보가 더 중요한지 판단할 수 있어야 한다. 예를 들어, 환자가 호소하는 스트레스라는 한 가지 정보를 듣고 단순히 거기서 끝이 아니라 추가 질문을 통해 그 스트레스가 오래 되었는지, 강도에 변화가 있었는지, 현재 증상과 관련성이 있는지 판단해야 한다.
• ASSUMPTIONS and how to avoid
  선생님들이 평가하거나 분석할 때 섣부르게 판단을 내리지 않아야 한다. 이를 피할 수 있는 방법에 대해서는 뒤에서 다시 다루겠다.

 

continued...