1편. 어깨 이론과 실습 by Jeremy Lewis

 

*Jeremy Lewis 선생님의 어깨 강의입니다. 방대한 양을 가볍게 정리한 글이라 맥락을 짚기 어려우실 수 있습니다. 좀 더 자세한 내용을 원하시는 선생님들은 본 강의를 직접 수강하시길 권해드립니다 😁

 

통역이 필요하기 때문에 현지 교육 일정과는 다를 수 있습니다.

 

SECTION ONE INTRODUCTION

The burden of shoulder disability

Shoulder disability is 2nd~4th most common in MSK

• 70% lifetime prevalence (LBP는 약 90%)
• Up to 34% of people over 65 years have experience of shoulder pain
  65세 이상을 모두 모아 놓고 어깨 통증을 물어본다면 1/3은 손을 들 것이다. 어깨 통증이 원래 MSK에서 2~4위 정도인데, 65세 이상에서는 가장 흔한 근골격계 문제 1위로 통계되고 있다.

After an initial episode of shoulder pain...

• 21~50% report full resolution of shoulder pain after 6months
• 40~54% of people report on-goint symptoms up to 1~3 years
  어깨 통증 환자의 반 정도는 빠르게 회복되고 반 정도는 오래 고생하게 되는데, 재미있는 건 어깨 통증에서 나타나는 이러한 회복의 비율이 허리나 무릎이 아파서 겪게 되는 상황들과 굉장히 유사하다는 점이다.

이렇게 절반이나 오랫동안 통증으로 고생한다면, 과연 우리가 제대로 접근하고 있는건지 한 번 의심해 볼 필요가 있지 않을까.

예를 들어, 만성 질환인 당뇨병의 경우를 생각해보자. 의사는 환자와 치료적 동맹관계^{therapeutic alliance}를 맺고 장단기적인 관점에서 스트레스나 습관, 수면, 영양 또는 점진적인 운동에 대해 논의하고, 필요 시 약물 치료의 도움도 제공한다. 차이를 알겠는가? 당뇨병이라는게 어느 정도 유지하면서 관리할 수는 있지만 완치가 되는 건 아니다. 평생 관리해야 한다.

생각해보면 천식이나 고혈압 같은 다른 만성 질환들도 마찬가지다. 완치보다는 잘 관리해서 다른 합병증을 막기 위함이다. 잘 자고, 잘 먹고, 스트레스 받지 말고, 적당히 운동하고... 필요 시 받는 의학적 도움이 조금씩 다를 뿐이지 크게 다르지 않다. 하지만 여기 환자가 의사를 찾아와서 원래대로 고쳐 달라고 호소하는 이해할 수 없는 한 가지 질환 그룹이 존재하는데, 바로 근골격계 문제들이다.

그래서 Jeremy는 근골격계 문제를 다루는 자세부터 바꿔야 한다고 주장한다. 이제는 '환자의 자세를 바꿔서, 운동을 시켜서, 뼈를 좀 깎아서 그 문제를 고쳐야 겠다'는 식의 접근에서 벗어나 다른 만성 질환들처럼 다가가야 한다 (Lewis & O'Sullivan 2018^[각주:1]).

만약 우리가 management를 이렇게 바꾸게 된다면 우리가 제공할 수 있는 케어의 질이 훨씬 좋아질 것이다. 환자와의 관계가 향상되고, 필요한 교육과 운동을 제공하고, 생활 습관을 바꿔주고, 또한 도수치료를 적재적소에 활용할 수도 있다 (의사가 적절한 의학적 도움을 주듯이). 이처럼 환자를 고치려는 자세를 버리고 우리가 할 수 있는 범위에서 모든 것들을 이용해 장애의 수준을 낮춰주고 삶을 즐기게끔 목적을 이룰 수 있도록 만들어 가야 한다.

이것이 이 코스 전체를 뒷받침하는 Jeremy의 철학이다!

여기 같은 맥락의 또 다른 글을 보자 (Lewis et al. 2020^[각주:2]).

*elephant in the room: 모두 알고 있지만 함구하고 있는 민감한 문제/사안
*too much medicine: 과잉진단과 불필요한 치료로 인한 자원 낭비를 아우르는 용어

현대 의학에서 근골격계 문제에 대한 assessment and management는 발전하고 있지만, 환자들을 돌보는 것^care은 상대적으로 발달되지 못하다 보니 too much medicine에 대한 우려가 커지고 있다. Too much medicine은 (1)과도한 검사 또는 중재가 제공되거나, (2)의학적으로 정상이라는 기준을 만들어버림으로써 비정상 환자들을 생성하면서 문제가 되고 있다.

www.drjeremylewis.com

 

Psychosocial factors... and shoulder pain may be more important than physical factors:

Jeremy는 전세계에서 강의하면서 여러 논문들을 소개하였는데, 그 중에서도 정말 많은 사람들이 그들의 임상에 아주 많은 영향과 변화를 주었다며 이 논문을 치켜세웠다 (Chester et al. 2018^[각주:3]).

Rachel은 환자의 예후를 예측할 수 있는 요소를 알아보기 위해 1030명을 대상으로 71가지 항목에 대한 정보를 수집하고 분석해 보았다.

Poor outcomes were associated with poor self-efficay
people who believe that 

• They are going to get better >>> do
• Those that don't >>> don't

우선 자세나 구조와 관련된 요소들은 환자의 예후를 제대로 예측하지 못한 반면, 놀랍게도 환자의 예후를 가장 잘 예측한 요소는 바로 그 환자의 믿음과 관련이 있었다. 현재 증상이 물리치료에 의해 좋아질 것이라고 생각했던 환자들은 실제로 좋아졌고, 좋아지지 않을 것이라고 생각했던 환자들은 실제로도 좋아지지 않을 확률이 높았다.

또한 다음과 같은 요소들도 높은 관련성을 보였다.

• Level of education
• Number of comorbidities 고혈압, 천식, 당뇨 등 질환개수가 늘어날 수록 회복이 느리며,
• Duration of symptoms 어깨를 예로 들어 증상을 1년 이상 가지고 있을 경우 회복이 느렸다.

왜 믿음이 예후에 영향을 미쳤을지는 정확히 알 수 없지만 이걸 생각해보자. 우선 환자는 본인의 증상에 대해 어느 정도 이해한 것이 있으니 이걸 토대로 앞으로 좋아질지 나빠질지에 대한 믿음이 생겼을 것이다. 그럼 누가됐든 이 환자에게 그 증상에 대해 왜 아픈지 설명해 준 사람이 있었을텐데, 그 설명이 환자에게 엄청나게 큰 영향을 미치게 된다는 것이다.

"... words are, of course, the most powerful drug ..."
# Rudyard Kipling 1923

 

예를 들어, 의사가 어깨가 아픈 환자에게 거기 구조물이 찢어져서 통증이 발생한다고 설명해 버리면, 환자에게는 이미 찢어져서 통증이 온다는 믿음이 생겼기 때문에, 물리치료에 와서 우리의 치료를 동의하지 못하거나 제대로 참여하지 못 할 수 있다. 그렇기 때문에 의사는 단어 선택에 신중을 기하고 고민할 필요가 있다.

여기 의사의 말에 의해 어깨 장애가 생긴 케이스 하나를 알아보자.

 

Jeremy에게 찾아온 이 Siamak이란 환자는 이란에서 온 mechanical enginner다. 취미로 보디빌딩을 하면서 세계 여러대회에서 우승까지 거머쥔 바 있지만, 어느 순간 우측 어깨 통증이 시작되면서 그의 삶은 완전히 바뀌었다. 이란의 유명의사들로부터 '팔을 들 때마다 tendon이 acromion에 의해 손상당하고 있다'는 설명과 함께 수술을 권유 받았고, 만약 수술을 받지 않으면 계속해서 자극이 가해져 tendon이 끊어질 수 있다는 경고까지 들었다. 겁이 난 Siamak은 보디빌딩에 더 이상 참여하지 못하고 제대로 운동도 할 수 없었다. 이전에는 턱걸이를 58개까지 했었다며 자랑했지만 현재는 소방시험 기준인 10개도 제대로 수행하지 못 하는 실정이다.

Jeremy에게 이런 환자의 경우 문진 과정이 상당히 중요했다. 치료 기간이 길어질 것 같다는 생각이 들 경우에는 특히나 환자와의 치료적 동맹을 잘 형성하는 것이 중요하다. 

많은 환자들은 ROM에 대해 큰 관심이 없다. Siamak의 경우에도 문진 중에 턱걸이 58개를 몇 번이나 이야기했듯이 그에게는 턱걸이를 다시 회복하는 것이 더 중요한 관심사다. 흥미로운 점은 치료 후 Siamak이 결국 턱걸이를 60개까지 성공했지만, 그의 통증이 완전히 사라진 건 아니었다. 중요한 건 완전히 통증에 사로잡혀 있던 그가, 여전히 통증을 가지고 있긴 하지만, 더 이상 통증으로 장애를 가지고 있지 않다는 점이다!

 

Health literacy

*Health literacy: 건강과 관련된 판단을 내리기 위한 기본적인 건강 정보를 이해하는 능력

Education에 있어서도 제대로 이해하고 있는지 재평가가 끊임없이 이어져야 한다. 대략 절반 정도가 의사의 설명을 제대로 이해하지 못 한다고 한다 (McDaid 2016^[각주:4]). 수술을 받아야 하는 건 알지만 왜 수술을 받아야 하는지, 수술 후 어떻게 되는지 모르는 경우가 더 많다. 물리치료사의 설명 또한 제대로 이해하지 못하고 있을 가능성이 높은데, 우리 또한 전문용어로 장애를 만들어 내고 있는 것이다.

이를 예방하기 위해 어떤 형태로든 (영상, 글, 설명 등) 교육을 진행한 후 다음 두 가지 질문을 추가해보자.

• What was the most important message in this video?
• What didn't you understand?

이런 질문을 추가하는 것만으로도 훨씬 좋은 효과를 얻을 것이며, 각각의 환자에게 필요한 좀 더 디테일한 교육 또한 가능하다.

Jeremy는 health literacy를 향상시키기 위해 자료를 직접 만들기도 하고 여러 좋은 영상들을 대기실에 제공하고 있다.

 

The best treatment

• No one wants to receive the second or third best treatment
• Because our outcomes are equal to surgical outcomes, but with less harm and substantially less cost, we are offering the best care

수술적 치료 및 그 결과와 비교했을 때, 우리의 치료는 그 비슷한 효과를 내면서도 덜 위험하며 비용적으로도 훨씬 덜 부담스럽다. 비수술적 치료가 효과가 없거나 환자가 수술을 원하는 경우가 아니라면 우리는 이미 최고의 치료를 제공하고 있는 것이다. 그 누구도 가장 좋은 치료가 아닌 두, 세번째로 좋은 치료를 원하지 않는다. 그러니 단 한 순간이라도 선생님들의 재활 프로그램이 어쩔 수 없이 시도해보는 그런 치료옵션이라고 생각하지 말고 자신감을 가져라!

 

 

SECTION TWO FUNCTION

어깨 재활에서 가장 신경 써야할 부분은 환자가 어떤 것을 원하는지 이해하고, 어깨의 모든 기능을 잘 사용하도록 만들어 주는 것이다. 예를 들어, push, pull, lift, carry, throw, precision(정확도를 원하는 일) 등 Rachel 박사의 연구에서도 봤듯이 너무 가동범위에 집착하기 보다는 그 사람이 원하는 기능에 집중해야 한다.

Siamak과의 인터뷰에서 충분한 시간을 쓰지 않았다면 턱걸이가 그 사람에게 중요하다는 것을 몰랐을 것이다. 어깨가 정상으로 돌아간다는 것이 그 사람에게 어떤 의미인지 깨닫는 것이 중요하다.

기본적으로 어깨는

• the most mobile region of the body, and 
• can move faster than any other joint in the body 

 

Why the need for such a fast & mobile shoulder?

왜 우리 인간에게서만 이러한 특징이 나타나는 걸까? 

3백만년 전 우리 조상들의 삶에는 생존을 위한 많은 변화들이 일어났는데, 그 중 인류가 네 발에서 두 발로 걷게 되는 중요한 2가지 가설이 존재한다.

• 강한 햇빛으로부터 피부를 보호하기 위해 두 발로 일어나면서 필요한 수분의 양이 줄어들고, 더 멀리 볼 수 있게 되면서 자신의 터전으로부터 더 멀리 걸을 수 있게 되었고,
• 우리에게는 우리를 보호할 수 있는 날카로운 송곳니나 맹독이 없기 때문에, 두 발로 일어나면서 상지를 자유롭게 만들어 무언가를 던짐으로써 스스로를 보호하게 되었다고 한다.

이런 기능들이 세대를 거듭하면서 발전하여 어떤 것을 던질 때 파워나 정확성이 높아지고, 이것은 단순히 보호 기능에서 사냥으로 확장하게 된다. 다행이도 현재 우리는 사냥에 나갈 필요가 없지만, 여전히 우리는 진화적인 과정을 통해 다양한 기능을 정확하게 수행할 수 있다.

우리 인간처럼 두 발로 걷는 영장류의 경우는 어떠할까?

그림과 같이 인간과 영장류의 어깨 기능에는 큰 차이가 있는데, 이는 역학적인 측면에서 설명될 수 있다. 견갑골은 흉곽에 안착되기 때문에 이 흉곽의 모양에 따라 glenoid fossa의 각도가 변하게 된다. 인간의 경우 흉곽이 원통 모양이라 관절면이 옆을 바라보고 있고, 이는 pectoralis major가 역학적 이득을 취하기 쉬워 강력한 회전력 즉, 던지기에 유리하다 (그래서 던지기의 power zone은 90˚ 부근). 반면, 영장류의 흉곽은 원뿔 모양이라 관절면이 위를 바라보고 있어서 overhead position에서의 기능이 적합하다. (Roach et al. 2003^[각주:5]).

 

Risk factors

반대로 말하면 우리 인간의 어깨는 흉곽의 모양 때문에 overhead position에 적합하지 않다고 볼 수도 있다. 그리고 실제로 overhead ativity는 어깨 통증의 risk factor이다 (Leong et al. 2019^[각주:6]).

• Strong evidence: over 50 years of age, diabetes
• Moderate evidence: overhead activities

팔을 90˚ 이상에서 많이 사용하는 house painter의 경우 어깨 통증 및 장애의 빈도가 여타 직종에 비해 두 배나 높게 보고 되고 있다 (Svendsen et al. 2004^[각주:7]). 이런 overhead activity가 많은 환자들에게는 어깨의 power zone에서 힘을 쓸 수 있도록 작업 환경을 바꿔주면 도움이 된다. 하지만 90˚가 넘어간다고 더 나쁘고 위험하다는 식의 겁을 줄 필요는 없고, 효율적인 힘의 측면에서 봤을 때 더 좋다는 식으로 설명하는게 좋다.

스포츠 선수의 경우 어깨로 강한 힘을 낼 때 power zone이 아닌 90˚ 이상에서의 움직임이 떠오를 수 있는데, 이는 몸통의 side flexion 때문일 가능성이 높다. 이건 재활섹션에서 다시 다루겠다.

 

Kinetic chain

공을 던질 때 강한 힘을 내기 위해서는 팔로만 던지는 것이 아니라 온 몸을 사용해야 한다. 

공을 던지든, 창을 던지든, 테니스 서브를 하든 하지와 몸통에서 50%에 가까운 힘이 전달되기 때문에, 우리는 몸통의 side flexion 뿐만 아니라 rotation 움직임이 필수적이다. 만약 몸통의 움직임이나 하지에 문제가 생긴다면 어깨의 과사용 부상의 위험이 높아지게 된다 (Kibler 1995^[각주:8], Sciascia & Cromwell 2012^[각주:9]).

무려 50%의 힘이 몸통 및 하체에서 전달되므로 이를 제외하고는 어깨의 제대로 된 재활이 불가능하다. 본인 만의 하지 평가 리스트를 만들어서 어떤 어깨 환자가 오더라도 한 번 테스트해 볼 필요가 있다. 

 

continued...

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REFERENCE

  a. drjeremylewis.com

1. Lewis, J., & O’Sullivan, P. (2018). Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain?. British journal of sports medicine, 52(24), 1543-1544. [본문으로]
2. Lewis, J. S., Cook, C. E., Hoffmann, T. C., & O'Sullivan, P. (2020). The elephant in the room: too much medicine in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 50(1), 1-4. [본문으로]
3. Chester, R., Jerosch-Herold, C., Lewis, J., & Shepstone, L. (2018). Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. British journal of sports medicine, 52(4), 269-275. [본문으로]
4. McDaid, D. (2016). Investing in health literacy. What do we know about the co-benefits to the education sector of actions targeted at children and young people. [본문으로]
5. Roach, N. T., Venkadesan, M., Rainbow, M. J., & Lieberman, D. E. (2013). Elastic energy storage in the shoulder and the evolution of high-speed throwing in Homo. Nature, 498(7455), 483-486. [본문으로]
6. Leong, H. T., Chuen Fu, S., He, X., Han Oh, J., Yamamoto, N., & Yung, S. H. P. (2019). Risk factors for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Journal of rehabilitation medicine, 51(9), 627-637. [본문으로]
7. Svendsen, S. W., Bonde, J. P., Mathiassen, S. E., Stengaard-Pedersen, K., & Frich, L. H. (2004). Work related shoulder disorders: quantitative exposure-response relations with reference to arm posture. Occupational and environmental medicine, 61(10), 844-853. [본문으로]
8. Kibler, W. B. (1995). Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities. Clinics in sports medicine, 14(1), 79-85. [본문으로]
9. Sciascia, A., & Cromwell, R. (2012). Kinetic chain rehabilitation: a theoretical framework. Rehabilitation research and practice, 2012. [본문으로]