허리 정규과정 코스 개요 요약본

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UP EDUCATION 정규 과정 '허리'

 

허리통증 (요통) 은 아시다시피 환자에게 가장 오래 Disability (장애) 를 초래하는 질환 1위를 수년간 차지하고 있는 근골격계 질환입니다. 제임스 선생님의 강의에 따르면 Lifetime Prevalence (즉, 살면서 한번쯤 허리통증을 갖는 사람의 비율) 는 80%에 해당합니다. 참고하는 논문 마다 차이가 있으나, WHO 발표에 의하면 요통은 60-70% 정도의 lifetime prevalence 을 지닙니다.

요통에 관해 많은 연구들이 나왔지만, 여전히 임상에 있어 이런 연구들이 반영되지 않는 경우가 많습니다. 또한, 연구들 사이에서도 합의가 이뤄지지 않는 경우가 많아, 임상가들 입장에서는  혼란스러울 수 밖에 없습니다. 임상가들에게 최신연구를 기반으로 하는 가이드라인을 제시하고, 앞으로의 임상 및 자기주도학습을 돕기 위해 UP 에듀에서 이렇게 허리 정규과정을 준비하게 되었습니다.

제임스 선생님의 강의는 최신 가이드라인 들과 연구들을 기반으로 하고 있으나, 여전히 정답은 아닙니다. 그 누구도 정답을 알고있다고 생각하지 않습니다. 매일 출판되는 논문들 중에는 제임스 선생님의 주장을 반박하는 내용들도 있을 겁니다. 그렇기에 강의를 듣는 바른 자세는 가이드라인들이 어떤 이야기들을 하고 있는지 확인하고, 합의가 충분히 이뤄진 부분들은 무엇이며, 아닌 부분들은 어딘지 비판적으로 수용하는 겁니다.

이 강의를 통해 전반적인 흐름과 요통 관련 쟁점들을 이해하신다면, 한편의 논문 혹은 한사람의 의견에 휘둘리지 않고 비판적으로 수용하실 수 있을거라 생각합니다. 저 역시도 제임스 교수님 강의내용에 동의하지 않는 부분들도 있습니다. 그 부분들에 대해서도 저도 제 주장과 논문들을 그룹방에 올려드리겠습니다. 이를 통해, 우리가 갖춰야할 지식을 받아들이는 자세에 대해 함께 고민해보고 발전하는 시간이 되길 바랍니다. 

 

Classification System

저희가 강의에서 사용하게 될 분류 체계는 Peter O’sullivan 교수님께서 시작하신 분류법으로 알려져 있습니다. 하지만, 여러 문헌들을 살펴보시면 각자가 사용하는 분류체계들이 상당히 유사한 모양을 띄고 있는것을 아실 수 있을겁니다.

저희 분류체계의 순서는 크게 3가지로 나눠질 수 있습니다 : 

1. Redflags 판별
2. Specific LBP 판별
3. NSLBP (non-specific LBP) 세부화

강의를 들으시면서 어떤식으로 질환들을 판별해나가는지 어떻게 NSLBP 를 세부화하는지 배우실 겁니다.

 

Red flags 의 종류

1. Systemic Inflammatory Diseases (i.e., Ankylosing Spondylitis).
2. Fracture
3. Space Occupying Lesion ( i.e., Tumour)
4. Visceral pain
5. Cauda Equina 
6. Vascular Conditions (i.e., Abdominal Aorta Aneurism)

 

제임스 선생님께서 각 질환의 특징들에 대해 설명하실 겁니다. 이를 바탕으로 우리는 철저한 인터뷰 과정을 통해 이 질환의 유무를 판별해 나갈 수 있습니다.

Specific LBP

1. Radiculopathy/Radicular pain
2. Disc herniation
3. Modic changes
4. Spinal Stenosis
5. Spondylolisthesis grade 2&3

우리가 많이 들어온 Facet pain, Disc bulge, protrusion, Annular rupture 등은 Specific LBP 이 아닌 NSLBP 에 해당합니다. 각 질환을 평가 및 치료하는 법들은 강의 도중에 소개될 예정입니다. 각 질환의 내용을 정리한 문서도 강의가 진행됨에 따라 올려드리도록 하겠습니다.

NSLBP Subgroups

NSLBP 은 굉장히 방대한 그룹입니다. 80% 이상의 요통한자들이 이 그룹에 속하는데, 이렇게 Redflags 그리고 specific LBP 를 제외한 이후 모든 사람을 NSLBP 라는 한 그룹에 넣게되면 치료는 어떻게 할것인가 라는 문제가 생깁니다. NSLBP 속에 속한 사람들중 어떤 사람들은 Mobilisation 에 반응을 잘할것이고, 어떤 사람은 운동, 또 어떤사람은 심리적인 중재가 필요한경우도 있을겁니다. 그래서 저희는 이 방대한 그룹을 세부화 시켜야합니다.

세부화 순서는:

1. Forebrain Driven vs Tissue Driven (based on Orebro questionnaire).
2. Tissue Driven 에 속한 사람들 세분화
3. 그리고 각각 MI 와 MCI 도 더욱 세분화 합니다.

세분화 순서에 대한 구체적인 내용들 그리고 각 그룹별로 우리가 사용할 치료법들에 대해서는 강의에서 자세히 다룰 예정입니다.

 

Clinical Guidelines for ALBP (Acute LBP)

이 부분에서 선생님들이 참고하시기 좋은 논문은 NICE guideline 입니다. 업 에듀 코스 강사이신 정재만 선생님께서 질 좋은 논문이라고 추천하신 논문입니다. 

1st line of treatment

1st line of treatment 라는 말은 이 질환을 가진 모든 사람들이 받아야하는 치료들이라는 말입니다. 즉, 이미 치료의 효능을 뒷받침해주는 논문들이 충분히 존재한다는 겁니다. 급성 요통에 해당하는 우리가 꼭 해야하는 치료는:

1. 환자 교육
2. 심리사회적 요인 중재
3. 신체활동 권장

환자 교육은 통증 교육, 질환에 대한 교육, 치료법들에 대한 소개, 높은 재발율 등 치료사가 필요하다고 생각되는 부분에 대해 진행하면 됩니다. 환자교육이 잘 되도록 돕는 부분이 바로 심리사회적 요인 파악 및 중재가 되겠습니다. 환자가 1) Catastrophising 2) Poor self-efficacy 3) Fear Avoidance Behaviour 4) Unhealthy thoughts on prognosis or condition 5) coping strategies 6) anxiety/depression 등이 있는지 파악하고 적절한 조치를 취해야합니다. 마지막으로, 신체활동을 환자가 유지하도록 그리고 권장량 보다 많이 떨어진 신체활동량을 지니고 있다면, 이를 증가시켜주기 위해 노력해야합니다.

2nd line of treatments

이 부분은 반드시 해야하는 부분은 아니지만 상황에 맡게 사용 가능한 치료들이 되겠습니다. 

1. Mobilisation/Manipulation
2. Massage
3. Heat
4. NSAIDs
5. Opioids
6. Acupuncture

각각의 치료법들의 장단점과 언제 활용하면 좋을지에 대해서는 강의중에 다뤄질 예정입니다.

 

Clinical Guidelines for CLBP (Chronic)

Chronic 보다는 Persistent LBP 이라는 용어가 더 적절하며, 12주 이상의 요통을 Persistent LBP으로 분류합니다.

1st line of treatments

1. Graduated program
2. Exercise
3. Education
4. Cognitive Functional Therapy

자세한 내용들은 강의에서 다뤄집니다. 주의 깊게 보실점은 급성요통에서는 운동 프로그램이 1st line of treatments 가 아니었지만, 만성에서는 해당합니다. 운동치료가 대세가 되면서, 운동을 무조건 초기 처방하는 경우가 많습니다. 하지만, 환자중심으로 치료를 해야합니다. 환자가 어떤 치료를 선호하는지, 그리고 치료들의 옵션과 장단점들을 설명해드리고 함께 의사 결정을 해야합니다. 그리고 강의에서 더 다루겠지만 Spasm 이 동반되는 Movement impaired group 에서는 운동이 오히려 그 환자의 증상을 악화시킬 수도 있습니다. 

2nd line of treatments

1. Mobilisation/Manipulation
2. Acupuncture
3. Massage
4. NSAIDs
5. Serotonin Neurotransmitter Reuptake Inhibitors (SNRIs)
6. Yoga or Mindfulness
7. Multidisciplinary Reha

 

Limited Use or Not recommended

제한적 사용에 해당하는 중재법들은 Epidural Injection 과 Facet injection 등이 있습니다. Epidural Injection 은 Disc herniation 에 의해 Radiculopathy/Radicular pain 이 있는 경우에 제한적 사용이 권장 됩니다.

사용되지 말아야할 중재법들은 Paracetamol, Lyrica, 그리고 허리 통증만 있는 경우 진행되는 Epidural Injection, Rhizolysis, Spinal fusion for degeneration 등이 해당합니다.

허리통증 예방

침대 매트리스 바꾸기, 무거운거 들지말기 캠페인, Ergonomics 등은 허리통증 예방에 효과가 미비한것으로 보여지고 있습니다. Daniel Steffens 가 2016년 발표한 Systematic Review 에 따르면, 주 2-3회 최소 8주간 진행되는 운동과 교육을 진행하면 약 40% 정도의 허리통증을 예방할 수 있다고 합니다. 

위에서도 말씀드렸지만 Recurrence rate (재발율) 이 33~ 80% 에 육박합니다. 그렇기 때문에 증상만 치료하지 않고, 재발 혹은 만성화를 막을 수 있도록 치료사가 최선을 다해야 합니다.

Negative Prognostic Factors 

요통에 있어서 안좋은 예후를 나타내는 인자들은 :

1. Smoke
2. Obesity
3. Diabetes
4. Reduced Physical Activity
5. Prolonged Sitting >5 hours a day
6. Rest in Bed more than 3 days a week
7. Headache
8. Asthma
9. Hip Range of Motion (Asymmetry or <20 IR)
10. Manual work (including awkward postures)

 

대상 : 물리치료사 (한국 / 해외 치료사) 및 의사

링크: http://naver.me/x9ZTwEWy 

(2022)Lumbar Course by James Schomburgk