1편. 허리 통증의 평가와 관리 by James Schomburgk

 

 

※ James Schomburgk 선생님의 An Approach to Assessing and Managing Low Back Pain 대한 내용입니다.

 

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[ THE INCIDENCE OF LOW BACK PAIN ]

• LBP는 전 세계 인구의 약 80% 정도의 사람들이 한 번쯤은 경험하는 통증입니다. 대부분은 4-6주 내로 회복되지만 LBP를 경험한 사람들 중 약 80%의 사람들이 일 년 내로 재발을 경험합니다. 이중 15%의 사람들은 신체적 장애나 통증으로 인한 삶의 질 저하로 이어지기도 합니다. 치료사는 재발 및 만성요통으로 이어지는 위험인자를 파악하고 정확한 임상추론을 통해 이를 대비할 수 있습니다.

[ RISK FACTORS FOR DEVELOPING PERSISTENT LBP ]

• 지속적인 허리 통증을 유발하는 위험인자가 어떤 것이 있는지 알아보도록 하겠습니다.

Motor control	Motor control의 결함은 LBP 재발 위험인자입니다.
Smoking	흡연은 sclerotic changes를 유발합니다. 척추 쪽으로 혈액을 공급하는 혈관들은 매우 작기 때문에 sclerotic changes 변화에 민감하게 반응하게 됩니다.
Obesity	Low activity level, Load, adipose tissue와 관련이 있습니다. Adipose tissue는 pro-inflamatory cytokines 분비를 증가시키고 이는 염증을 잘 유발할 수 있는 체질로 변화시킵니다.
Low levels of physical activity	낮은 수준의 신체활동은 back muscles의 weakness를 유발할 수 있습니다.
Asthma	James Schomburgk 선생님께서는 천식으로 인한 apical breating pattern은 thoracic spine과 rib cage에 rigidity를 증가시킬 수 있다고 말씀하셨습니다.
Headache	만성적인 두통 환자도 호흡패턴이 변화할 수 있습니다. James Schomburgk 선생님께서 말하시길 호흡패턴의 변화에 대해 부분적으로 scalene의 과활성화로 인한 영향이 있을 수 있다고 말씀하셨습니다. Scalene의 과활성화로 인해 apical breathing pattern으로 변하게 됩니다.이는 횡경막이 호흡근 역할 보다 lumbar의 stabilizer 역할에 더 집중하게 함으로써 lumbar의 rigidity를 증가시킬 수 있습니다.
Diabetes mellitus	당뇨는 신체 순환계의 기능을 저하시킬 수 있고 이는 조직치유를 지연시킬 수 있습니다. 인슐린 비의존형 당뇨환자의 낮은 수준의 신체활동은 back muscles의 weakness를 유발할 수 있습니다.
Sitting > 5/24/day	하루 5시간 이상 앉아있는 것은 허리 통증을 유발할 수 있습니다. 트럭 운전사, 사무직 직원과 같이 오랜 시간 앉아있어야 하는 직종의 환자에게는 일어나서 활동할 수 있는 시간을 만들 수 있도록 교육해야 합니다.
Total bed rest > 3/7	일주일에 3일 이상 침상안정을 취하는 것도 위험인자가 될 수 있습니다. - 관절의 움직임 감소 - 근육을 약화 및 위축 - FAB (Fear Avoidance Behavior) - Catastrophizing 침상안정이라는 단어는 환자 스스로 ‘심각한 문제구나‘라고 인식시켜 불안을 증가시키고, 활동을 위축시킬 수 있습니다. 그러므로 치료사는 환자에게 2-3일 이상의 침상안정을 피하도록 교육해야합니다.
PHx of low back pain	해 마다 반복되고, 재발 빈도가 증가하는 요통경력은 주의 깊게 살펴봐야합니다.
Reduced back muscle endurance	James Schomburg 선생님께서는 Biering-Sorensen test < 2 minutes인 경우 Back muscles의 지구력이 감소되었다고 볼 수 있다고 하셨습니다. 환자의 약화를 확인하였다면 squat, deadlift 같은 운동적 중재가 도움이 될 수 있습니다.
Manual work involving awkward postures, heavy manual tasks	무거운 물건을 좁은 공간에서 옮기거나, 숙이고 비틀린 자세로 일하는 직업, 배관공 또는 전기 기술자 같은 직업군이 해당될 수 있습니다.
Poor self-efficacy	낮은 자기효능감은 negative cognition을 유지시킵니다. 어떠한 노력을 하더라도 호전되지 않을 것이라는 생각, 치료사는 도움을 줄 수 없다는 생각과 같은 부정적인 인식은 지속적인 허리 통증을 유발할 수 있습니다. 치료사들은 환자와 치료적 동맹관계를 확립하고 환자의 인식을 변화시킬 수 있도록 노력해야합니다. 즉각적인 통증감소를 나타낼 수 있는 치료는 도움이 될 수 있습니다.
Presence of prior or coexisting anxiety and depression.	불안과 우울증의 존재는 허리 통증을 발생시킬 확률이 약 4배 정도 더 높다고 합니다. 우울증 환자의 경우 대게 아래를 바라보는 자세를 취합니다. 이는 nociception의 transmission을 감소시켜 줄 수 있는 transmitter 들의 분비를 줄이고, 코티졸의 분비를 증가시킵니다.
Physical risk factor	Hip joint IR < 20°, 양측 hip joint rom 차이 > 10° 인 경우 위험인자가 될 수 있습니다.

 

[ PREVENTION ]

1. Steffens et al(2016)의 systemic review에 따르면 우리가 흔히 알고 있는 내용 중 근거가 없는 이야기들도 많습니다. [ex. 직장 내 교육/ 무거운 무게를 들지 않을 것/ 인체공학적인 가구 사용/ 침대의 매트리스/ 허리 벨트 ] → 이러한 사항들은 placebo effect와 비교했을 때 효과가 없음을 나타냈습니다.
2. 예방에 관한 근거가 있는 내용은 운동 또는 운동+교육입니다. 다만, 운동의 종류 상관없이 한 시간씩 20회 이상 진행하였을 때 예방효과가 있음을 나타냈습니다.

 

[ 1ST AND 2ND LINE RX FOR NSLBP, INCLUDING CHRONIC (PERSISTENT) PAIN ]

1. Acute low back pain 1st line treatment (Lancet 2018)
(* 1st line treatment란 해당 상태에 있는 사람의 치료 효과에 있어 충분한 근거가 많이 쌓여서 가장 우선적으로 권고되어지는 치료를 말합니다)

• Education & Maintaining light physical activity: 환자의 두려움과 생각에 초점을 맞춰야 합니다. 임상추론과정을 통해 Red flag와 specific low back pain을 배제하였으므로 심각한 문제가 아니라는 것을 알 수 있었습니다. 그렇다면 환자의 통증에 대한 심리적 불안과 두려움을 감소시킬 수 있도록 비특이적 요통에 대해 설명해 줄 필요가 있습니다. 설명은 쉽고 간단할수록 좋습니다.

① “환자분이 가지고 계신 통증은 심각한 문제가 아닙니다.” ② “단순 염좌라고 생각하시고 가벼운 활동을 지속하신다면 회복에 도움이 될 수 있습니다.” ③ “일반적으로 회복하시는데 4-6주 정도 소요될 수 있습니다.”

→ 이러한 설명은 환자를 안심시킬 수 있고 활동성을 유지하도록 만들 수 있습니다.

2. Acute low back pain 2nd line treatment (Lancet 2018)

(* 2nd line treatment란 해당 상태에 있는 사람의 치료 효과에 있어 충분한 근거가 쌓여서 상황에따라 이차적으로 권고되어지는 치료를 말합니다)

1) Spinal mobilization : 급성 허리 통증으로 인해 lumbar mobility가 줄어들었을 경우 적용할 수 있습니다. 호주에서 가장 대표적인 테크닉은 Maitland, Mckenzie, Mulligan 이지만 수 많은 연구에서 특정 테크닉이 더 좋은 효과가 있다고 밝혀진 것은 아닙니다.
2) Massage : Massage는 환자가 muscle spasm이 있다면 적용할 수 있으며, 이 기법 또한 특정 테크닉이 더 좋은 효과를 보이지는 않습니다.
3) Acupuncture & Dry needling: 이 기법은 급성 허리 통증에 관해 많은 근거가 존재하며 특히, 환자들의 특정 muscle spasm에 효과가 있습니다.
4) NSAIDS (anti-inflammatory): 흔히 알고 있는 항염증 및 소염제입니다.

Acute LBP 환자의 염증 반응을 확인할 수 있는 대표적인 두 가지 주관적 증상 : ① Night pain ② Morning stiffness

환자가 NSAIDS 복용 시 두 가지 주의사항을 숙지하고 있는지 치료사는 확인해야 합니다. ① 음식과 함께 섭취할 것 ② 최대한 빠른 시일 내에 복용을 멈출 수 있게 노력하기 → 장기간 NSAIDS 복용은 염증 반응을 일으키는 Cox-1 외에 위산, 신장 혈액 순환, 혈액응고와 같은 항상성 기능을 야기하는 Cox-2와 bronchospasm을 담당하는 leukotriens에도 영향을 주기 때문에 ulcer, heart attack, renal failure, asthma attack과 같은 부작용의 원인이 될 수 있습니다.

5) Heat: NSAIDS 보다 acute LBP의 증상과 통증(예: muscle spasm)을 줄이는데 더 안전하고, 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
6) Opioids: 아주 심한 acute LBP 환자에게 단기적으로 사용될 수 있는 마약성 진통제이며, 특정 환자에게 제한된 용량만 사용할 수 있습니다.

※ Opioids 복용 시 환자와 치료사가 알아야 할 주의사항 (1) Opioids 복용 후 1-2주 동안은 매우 효과적일 수 있습니다. 하지만 Analgesia를 일으키는 마약 성분 수용체는 1-2주 후에 파괴되어 약효가 떨어지질 수 있음을 숙지하여야 합니다. 이는 중독 위험에도 불구하고 약효를 증가시키기 위해 투여량을 증가를 희망하거나 남용하는 문제를 예방할 수 있습니다. (2) 파괴된 마약 성분 수용체는 CNS의 신경가소성으로 인해 3주 내로 다시 복구될 수 있기 때문에 opioids를 다시 복용하기 전 최소 3주 동안의 휴식기를 가져야 합니다. (3) 부작용: 중독성, 인지 감소, 금단 현상, 급성/만성 신부전

+ James Schomburgk 선생님은 아래와 같이 심한 ALBP 환자를 위한 세 가지 목표를 설정한다고 합니다. :
① 질 좋은 수면/ ② 마약성 진통제의 복용중단/ ③ 기능 제한의 개선

 

to be continued...

 

물리치료사 교육단체 업에듀케이션 김한울

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https://upeducation.tistory.com/62

2편. 허리 통증의 평가와 관리 by James Schomburgk

2편에서 내용이 이어집니다 :)