※ 이번 강의는 Julia Treleaven 교수님께서 Whiplash associated disorders(WAD)에 대해 어떻게 평가하고 중재할지에 대해 다루어 주셨습니다. 강의의 순서는 <1.기전 // 2.병리 // 3.증상 및 임상양상 // 4.예후지표 // 5.임상평가 // 6.중재 시 고려사항 // 7.케이스 스터디>로 구성되었으며, 본 요약정리는 1~5(임상평가 중 문진과 설문지)까지에 대한 내용입니다.
1. Mechanism
• 가속과 감속과 관련된 부상으로 목에 이러한 힘이 전달되면서 뼈나 연부조직에 부상을 입힐 수 있습니다. 손상을 당할 수 있는 구조물들이 많기 때문에 다양한 임상양상을 보일 수 있습니다.
• 이것을 일으키는 기전은 단순히 머리의 앞, 뒤 움직임뿐 아니라 경추에 다양한 분절에 가해지는 압박, 긴장, 전단, 굴곡 및 신전과 같이 훨씬 더 복잡한 기전에 의해 발생한다고 알려져 있습니다. 1
2. Pathology
• 부상 이후 영상촬영을 통해 병리적인 문제를 확인할 수 있을까요?
→ James M. Elliott이 새로운 영상기술을 도입하면서 약간의 병리를 관측하고 있기는 하지만 대부분의 경우 보지 못합니다.
• 병리를 찾아내지 못하는 것이 큰 문제일까요?
→ 중재를 하는 것에 있어서는 큰 문제가 아닐 수 있습니다. 하지만 이것을 알 수 있다면 증상이 왜 지속되는지 환자에게 설명해줄 수 있습니다.
• 만성적인 통증이 있을 때, 더 이상 조직의 문제가 없고 중추신경계 문제라고 할 수 있을까요?
→ 만성적인 WAD를 갖고 있는 사람들에게 고주파 신경차단술(radiofrequency neurotomy)을 한 결과 그 사람들이 갖고 있는 통증이나 심리적인 문제들이 호전되었고 2 3 차단한 신경들이 다시 회복되면서 통증이나 심리적인 문제들이 재발되었다고 합니다. 4
• 심하지 않은 병리: Z-Jts(facet Jts) sprain, I-V Discs sprain, Muscle strain 등과 이것들의 다양한 결합이 발생할 수 있고, 이 경우 ankle sprain에 빗대어 설명하는 것을 추천합니다.
예) “발목을 삐었을 때 통증이 발생할 수 있지만 재활을 하면서 좋아지듯이 현재 환자 분이 갖고 있는 목에 문제도 재활을 하면서 좋아질 것입니다.”
• 심각한 병리: 심각한 병리 또는 구조물은 다음과 같습니다.
| Z-Jts | haemarthroses/ capsular tears/ articular cartilage/ joint Fx/ joint capsule rupture |
| I-V Discs | rim lesions/ bleeding/ disruption/ avulsion/ disc herniation |
| Ligaments | Ant & Post longitudinal ligs/ Lig flavum |
| Muscles | pre-vertebral muscles/ longus colli rupture |
| Atlanto-axial complex | synovial fold bruising/ ligament ruptures/ Fx |
| Nerve tissue | nerve root injuries/ DRG/ C2 bleeding/ Spinal cord/ Brainstem/ Brachial plexus |
| Vascular structure | VBI/ surrounds of artery |
| Fractures | Vertebral bodies/ Transverse processes |
3. Symptoms and presentation
• 여러 가지 컨디션을 갖고 있기 때문에 다양한 임상소견을 보입니다.
• 통증을 즉각적으로 느낄 수도 있고 며칠이 지나서 통증이 나타나기도 합니다. (과거에는 증상이 즉각적으로 나타나는 것이 부상의 심각성을 의미하기도 했습니다.)
• 그밖에 다양한 증상들로는 두통/ 팔통증/ 요통/ 감각이상/ 무감각/ 어지럼증/ 불안정성/ 시청각 장애/ 인지적인 문제/ 피로감/ 심리적인 고통이 발생할 수 있습니다.
• WAD는 굉장히 이질적인 그룹입니다. 증상이 없는 사람부터 심한 사람까지 다양하게 존재하며 증상뿐 아니라 손상에서도 다양성을 보입니다. 여기서 손상은 신체적 손상뿐 아니라 심리사회적 손상을 포함하며 대부분의 사람들은 심리적인 손상이 존재하지 않지만 약 20%의 사람들은 심리적인 손상을 보일 수 있고 이 그룹 안에서도 다양한 차이를 보입니다.
• 이렇게 WAD가 이질집단이기 때문에 이것을 분류하기 위한 다양한 노력이 있었고 Quebec Task Force Classification은 등급에 따라 WAD를 분류하는 방법이며 각 등급은 다음과 같습니다.
| - G0: 목에 대한 증상*(X), 신체적 징후**(X) - G1: 목에 대한 증상(O), 신체적 징후(X) - G2: 목에 대한 증상(O), 신체적 징후(O). (대부분의 사람들이 이 그룹에 속하지만 이 안에서도 다양한 임상양상을 보입니다.) - G3: 목에 대한 증상(O), 신경학적 징후***(O) - G4: 목에 대한 증상(O), 골절, 탈구(O) *목에 대한 증상: 통증, 뻣뻣함, 압통 **신체적 징후: 가동 범위 제한, 압통점 ***신경학적 징후: DTR 감소 또는 소실, 근력 약화, 감각 문제 |
• 이렇듯 WAD가 굉장히 이질집단이고 병리가 잘 발견되지 않기 때문에
『손상』에 집중하는 접근을 해야 합니다.
• 근신경계 조절, 관절, 감각운동능력에 대한 평가를 진행해야 하며 대부분의 환자들은 여기에서 손상을 보입니다.
• 20% 정도 감각을 처리하는 과정에 문제가 생기거나 심리사회적인 부분에 문제가 발생할 수 있습니다.
• 따라서 모든 사람들이 모든 손상을 갖고 있지 않기 때문에 각각에 대한 평가가 필요하며 몇 가지 손상에 대해 살펴보겠습니다.
ⅰ. Motor function impairment: 가장 흔한 손상이고 증상이 경미하거나 회복되었다고 여겨지는 사람들에서도 흔하게 보입니다. 이러한 손상이 해결되지 않은 경우 교통사고 후 증상이 없다가 일정 시간이 경과 후 통증이 발생하는 패턴을 보일 수 있습니다. 다음과 같은 것들에 손상이 나타납니다.
- Range of motion
- muscle control
- sensorimotor function
ⅱ. Sensory function impairment: 중등도 이상의 증상을 가진 사람들에게서 보여질 수 있으나 모든 사람들에게서 보이는 것은 아닙니다. 감각 처리에 문제가 발생한 사람의 경우 열, 냉, 압통 역치의 감소가 나타날 수 있고 이런 현상이 목뿐 아니라 멀리 떨어진 부위에서도 나타나기 때문에 중추신경계 과민성을 의심해볼 수 있습니다. 다음은 몇 가지 sensory function의 변화에 대해 살펴보겠습니다.
→ Pressure pain thresholds(PPTs): Michelle Sterling 교수님의 연구에서 정상 그룹, 회복된 그룹, 증상이 경미한 그룹, 증상이 중등도 이상인 그룹으로 나누어 양측 목 부위(C2/3, C5/6), 목으로부터 떨어져 있는 부위(상지에 3가지 말초신경 줄기 위, Tibialis anterior)에 압통 역치를 조사했습니다. 5 연구에 결과 회복되었거나 경미한 증상을 갖고 있는 사람들의 경우 목부위 의 압통 역치가 약간 감소되어 있으나 목과 멀리 떨어진 부위에서 측정한 결과 정상과 비슷한 압통 역치를 보였습니다. 하지만 중등도 이상의 증상을 가진 사람들은 목과 멀리 떨어진 곳에서도 압통 역치의 감소가 보이며 압통 역치가 사고 후 한 달 이전부터 감소되어 있기 때문에 이러한 문제(Widespread pain)가 부상 이후 통증이나 다른 문제들로 인해 이차적으로 발생하기보다 부상 직후 발생하는 것으로 보입니다.
→ Thermal pain thresholds: 같은 연구에서 열통증, 냉통증 역치도 압통 역치와 유사하게 증상이 없거나 약간 증상이 있는 그룹은 정상치와 비슷하지만 중등도 이상의 증상을 가진 그룹은 역치가 많이 낮아진 것을 보입니다. 또한, 냉통증 역치가 낮아져 있는 경우 예후가 좋지 않고 6 7 물리치료에 잘 반응하지 않으며8 냉통증 역치는 특발성 목통증에서 변하지 않기 때문에 특발성 목통증과 구분하는 중요한 요소가 됩니다. 9 10
→ Brachial plexus provocation test: 일반적으로 진행하는 Neurodynamic test와 같은 방법으로 수행하지만 신경의 Mechnosensitivity를 검사하는 Neurodynamic test와 달리 중추신경계의 처리에 문제가 발생한 것으로 팔의 통증이 크게 없거나 있더라도 원래 갖고 있는 통증이 아니며 양쪽 팔 모두 제한을 보이는 반응을 보이게 되고 굴곡 회피 반사(Flexor withdrawal reflex)와 비슷한 반응이라고 여겨집니다. (자세한 사항은 Physical examination에서 한번 더 설명할 예정입니다.)
ⅲ. Psychosocial factor: Sensory function impairment와 같이 중등도 이상의 증상을 가진 사람들에게서 보일 수 있으나 모든 사람들에게서 보이는 것은 아닙니다. Whiplash와 관련된 심리적 손상으로 Post-traumatic stress disorder(PTSD)와 같은 것들이 있으며 부상 후 17% 정도의 사람들이 이런 문제를 갖게 됩니다. 또한, PTSD 이후에도 파국화나 다른 심리적인 요인들을 갖게 될 수 있습니다.
→ 태도와 가치관
- 회복에 대한 기대: 회복이 잘 될 것이라 여기면 회복이 잘 되고 회복이 잘 되지 않을 것이라고 여기면 회복이 잘되지 않는 경향을 보입니다.
- 상대 운전자에 대한 불공정성을 호소할 수 있고 이것은 회복을 방해하는 요인이 될 수 있습니다.
- 이밖에도 움직임에 대한 두려움, 수동적인 대처법, 파국화, 자기 효능감 감소 등을 보일 수 있습니다.
- 이런 것들이 흔하지 않지만 존재할 경우 긍정적인 방향으로 변경해 줌으로써 우리가 회복에 도움을 줄 수 있습니다.
→ 그밖에 심리적인 고려해 볼 것으로는 일반적인 불안감이 있을 수 있고 어느 정도 불안감은 당연한 반응으로 볼 수 있습니다. 우울증이 있을 수 있고 우울증에 대한 과거력 등이 존재할 경우 발생할 확률이 증가합니다. 또한, PTS와 관련된 증상을 호소할 수 있고 이것에는 회피, 원하지 않지만 사고를 꿈꾸는 것과 같은 침투적 사고, 작은 반응에도 놀라거나 과민반응을 보이는 과각성 상태, 멍한 상태 등이 속합니다. 과거에는 PTS가 있다면 예후가 안 좋을 수 있다고 하였지만 현재는 과각성, 멍한 상태 등이 예후에 영향을 끼치는 것으로 알려져 있습니다.11
→ Sterling 교수님의 연구에서 일반적인 불안감에 대한 설문지인 GHQ-28에서 중등도 이상의 증상을 가진 사람의 경우 처음에는 역치 수준 위에 존재하지만 시간이 지남에 따라 역치 수준 아래도 내려가는 것을 알 수 있습니다.(Sterling et al., 2003) 12 이러한 변화는 통증이나 장애 수준의 변화와 비슷한 변화를 보이기 때문에 통증이나 장애 수준이 개선됨에 따라 이것도 변하는 것으로 해석할 수 있습니다.
→ 하지만 PTS 수준을 평가하는 설문지인 IES에서는 중등도 이상의 증상을 가진 사람의 증상이 시간이 흐름에 따라 자연적으로 좋아지지 않는 패턴을 보입니다.
→ 임상적인 상황에서 심리적인 요인에 대해 정리해보겠습니다.
- 목통증에서 심리적인 요인들이 흔하지 않고 어느 정도 수준에서 정서적인 고통은 정상으로 볼 수 있나 심한 환자를 잘 판별해야 합니다. 심한 환자를 잘 판별하기 위해서 문진 과정에서 민감하게 들어야 하며 만약 이런 요인들이 존재한다면 설문지나 결과 측정을 활용하여 이러한 요인들이 어떻게 변화하고 있는지, 다른 전문가에게 보낼 필요가 없는지 생각해봐야 합니다.
- 어떤 심리적인 요인들은 물리치료 중재에 영향을 미칠 수 있기 때문에 해결해주어야 합니다.
- PTS의 경우 급성기에는 이것이 존재하는지 판단하고 중재를 진행하면서 개선되는지 확인해야 하고 한 달 이내 개선되지 않는다면 전문가에게 보내야 합니다. 또한, PTS는 나중에 발달될 수 있기 때문에 항상 관심을 가져야 합니다.
- Stress inoculation이라는 치료 방법이 과각성의 반응을 보이는 반응을 보이는 사람들에게 도움이 된다고 알려져 있기 때문에 이러한 방법을 활용할 수 있습니다. (Stress inoculation에 대한 자세한 방법은 중재 방법에서 설명할 예정입니다.)
4. Prognostic indicators
• 좋은 소식은 50%는 회복될 것입니다.
• 나머지 30%는 경미함~중등도 정도에 증상을, 20%는 중등도 이상의 증상을 호소할 수 있습니다.
⇒ 즉, 모두가 증상이 개선되기는 하지만 완전히 회복되지 않을 수 있습니다.
• 다음 표는 예후와 관련된 인자에 대한 표입니다.
| 좋지 못한 예후와 관련된 인자 | 예후 예측에 도움이 되지 않는 인자 | 논란에 여지가 있는 인자 |
| - 통증: ＞5.5/10 - 장애수준: NDI ＞29 - PTS - 회복에 대한 부정정인 생각 - 파국화 - 낮은 냉통증 역치 |
- 사고의 특징 - 영상촬영 - 근육의 기능부전 |
- 나이 - 여성 - 경추 가동범위 - 보상관련 요인 |
• 다음은 acute WAD에 예후를 판단하기 위한 Clinical prediction rule입니다.
• High risk group이라고 해서 회복하지 못하는 것은 아니지만 이 그룹의 60% 이상의 사람들이 만성적인 문제를 가질 수 있습니다.
• 따라서 High risk에 속하는 사람은 더 집중적으로 치료해야 하며 필요할 경우 다른 전문가에게 빠르게 보내야 합니다.
• Hyperarousal test는 다음과 같습니다.
| 전혀 또는 한번 | 일주일에 한번 이하, 가끔 | 일주일에 2~4번, 절반 | 일주일에 5번 이상, 대부분 | |
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 수면에 들기 어려움 | ||||
| 짜증나고 화남 | ||||
| 집중이 어려움 | ||||
| 경계하고 조심스러움 | ||||
| 들뜨고 쉽게 놀람 |
• WAD에 대해 다시 한번 정리해보겠습니다.
→ 물리치료사들이 해줄 수 있는 것이 많은 그룹입니다
→ WAD는 굉장히 이질집단이기 때문에 어떤 손상을 지니고 있는지 평가해야 합니다.
→ 예후 예측을 위해서는 신체적 요인뿐 아니라 심리적인 요인도 평가해야 합니다.
→ 93% 정도는 회복할 수 있고 High risk에 속하는 환자들도 31%는 회복될 수 있습니다. (나머지 만성적인 증상을 가진 사람들 중 중재 후 회복되는 경우도 존재하지만 경미한 만성적인 증상을 호소할 수도 있습니다.)
5. Assessment
• 통증이나 장애 수준이 경미한 경우 일반적인 특발성 목통증과 유사하게 근신경계, 관절, 감각운동에 대한 평가를 진행합니다.
• 통증이나 장애 수준이 중등도 이상인 경우 심각한 문제를 갖고 있는지 확인을 해야 하며,, 그 후 근신경계, 관절, 감각운동에 대한 평가를 진행합니다. 또한, 이 그룹에서는 심리적인 요인, 중추신경계 과민성 등도 평가해봐야 합니다.
① Interview
• 문진 시 확인해볼 것들은 다음과 같습니다.
| 다른 증상 | 어지럼증/휘청거림 | 두통 | 시각문제 |
| 집중력 | 기억력 | 불안감 | 스트레스 |
| 자율신경계 | 피로 | 불면증 | 우울 |
• Red flags에 해당하는 것은 다음과 같은 것들이 있습니다.
- 팔다리의 감각이상, 무감각
- 심각한 목, 팔 통증
- 호흡의 어려움
- 머리 유지의 어려움
- 변형
※ 골절 등의 유무를 알아보기 위해 추가적인 영상촬영이 필요한지 알아보기 위해 Canadian C-spine rule을 활용할 수 있습니다.
• 기능에 대해 질문해야 합니다.
- 팔 움직임 시 통증 VS 목 움직임 시 통증
- 통증으로 인한 수면장애 VS 스트레스로 인한 수면장애
- 직장으로 복귀 여부
- 읽기 가능 여부
- 운전 가능 여부(통증 VS 안 좋은 기억)
- 자세(움직임 시 VS 자세 유지 시)
- 일반적인 활동 여부
• 환자들의 삶에 변화에 대해 질문해야 합니다.
- 부상 전과 후 변화
- 하고 있는 것과 하지 않고 있는 것
- 부상 후 변경시킨 것
- 직장, 집안일, 여가활동 등
• 약에 대해서도 질문해야 합니다.
- 어떤 약을 복용하는지
- 얼마나 복용하는지
- (복용하지 않는다면) 왜 안 하는지
- (도움이 된다면) 어떻게 도움이 되는지
• 발생했던 상황에 대해 질문해야 합니다.
- 어떤 사고가 낫는지
- 사고 발생할 때 다른 문제를 갖고 있었는지
- 동승자(psychologic factor와 관련이 있을 수 있습니다.)
- 사고 이후 상황(어떻게 치료받았는지 등)
• Nociplastic pain에 해당하는 증상으로는 다음과 같은 것들이 존재합니다.
- 통증이 갑자기 발생, 넓게 퍼짐
- 작은 자극에도 통증 유발
- 수면장애
- 옷깃에 닿는 것이 불편함
- 치료에 대한 반응(치료를 받은 후 불편감이 증가할 수 있다.)
- 동반질환: 빛이나 냄새에 민감, 피로감, 인지문제
- 이질통
- 냉통각과민: 온도와 관련된 증상 호소(추운 날씨, 에어컨)
② Outcome measures
• 통증을 측정하기 위한 Outcome measure에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
- NDI, VAS, Patient-specific functional scale (PSFS)
- Neuropathic pain: Self-report version of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs pain scale (S-LANNS), PainDETECT
- Nociplastic pain: Central sensitization inventory (CSI), Allodynia checklist
※ PSFS: 어떤 활동이 어느 정도에 해당하는지 평가하고(부상 이전만큼 수행할 수 있으면 10점, 전혀 수행할 수 없으면 0점) 활동을 구체적으로 정하는 것이 정확한 치료 전후 비교를 위해 중요합니다.
• 심리적인 평가는 필요한 경우에만 사용하면 되고 진단을 위해 평가하는 것이 아닌 누가 더 많은 치료를 필요로 하는지 확인하기 위해 사용합니다. 심리적인 평가는 환자가 문진에서 호소했던 증상에 따라 그에 맞는 설문지를 사용할 수 있고 다음과 같은 것들이 있습니다.
- PTS: Impact of event scale (IES), Hyperarousal subscale
※ IES경우 개정판(Impact of event scale-revised, IES-R)이 조금 더 과각성 증상들을 조금 더 잘 포함하고 있기 때문에 예측성이 높아 Julia 교수님은 이것을 활용한다고 합니다.
• 환자들이 갖고 있는 가치관과 믿음에 대해서도 평가해야 하고, 심리적인 평가와 같이 문진 시 이러한 요소들을 나타내는 표현을 했을 때 관련된 설문지를 통해 추가로 평가할 수 있습니다. 설문지는 다음과 같은 것들이 있습니다.
- 자기 효능감: Pain self efficacy questionnaire (PSEQ)
- 파국화: Pain catastrophsing scale (PCS)
- 대처법(수동 vs 능동): The pain coping questionnaire (PCQ)
- 움직임에 대한 공포: Tampa scale for kinesiophobia (TSK), Pictorial fear of activity scale-Cervical (Pfacts C)
- 불공정하다는 생각: The injustice experiences questionnaire (IEQ)
Summary
WAD가 발생하는 기전은 단순히 머리의 앞뒤 움직임이 아닌 훨씬 더 복잡한 기전을 갖습니다.
이때 발생하는 병리학적인 변화를 영상의학적으로 찾아내기 어렵습니다.
따라서 우리는 손상에 집중한 평가와 중재를 해야 합니다.
하지만 이 집단은 다양한 임상양상을 갖는 이질집단이기 때문에 각각의 손상에 대해 평가를 해야 하고 필요하다면 다른 전문가에게 의뢰할 수 있어야 합니다.
지금까지 WAD의 기전, 병리, 증상 및 임상양상, 임상평가(문진, 설문지)를 살펴봤고
이어지는 내용은 임상평가(신체평가), 중재 시 고려사항에 대한 내용입니다.
to be continued...
물리치료사 교육단체 업에듀케이션 유하늘
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