Movement diagram

 

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치료를 처음하는 신규 선생님이 도수치료를 꽤 오래한 선생님에게 이러한 질문을 할 수 있다
 

"환자마다 mobilisation의 강도를 다르게 하시던데 왜 다르게 하셨나요? 그리고 어떤 환자분은 약간의 통증을 허용하셨고, 어떤 분은 약간의 통증도 허용하지 않으셨는데 이유는 무엇일까요?"

 
이러한 질문에 우리는 “ 해보면 알아요 “라고 답하면 된다.
 
농담이다. 이러한 차이를 설명하기위해 maitland 선생님이 만든 movement diagram 을 활용해볼 수 있다.
 
우리가 이를 잘하기위해서는 passive 하게 움직였을 때 어느정도가 정상적인 저항인지 알아야한다.
 
 
예를들어, 검지를 잡고 천천히 신전시켜보자 그리고 저항이 어디서 처음 시작되는지 느껴봐라. 마크 선생님의 경우 40도 정도되었을 때 처음 저항이 느껴지는데 이를 R1이라 한다. 또 다른 선생님의 경우 80~90도 정도에서 처음 저항이 느껴졌다. 즉, 사람마다 첫 저항이 느껴지는 시기는 다르다. 이제 R1이 느껴지는 지점부터 끝 지점까지 oscillation을 통해 가보자. 마크 선생님의 경우 90도에서 더이상 가지않았다. 이를 R2라고 한다.
 
첫 저항 : R1
끝 저항 : R2
 
당연한 이야기지만 끝 범위(R2)로 갈 수록 저항은 점점 커질 것이다. movement diagram에서 중요한 점은, 어느 관절이나 movement diagram을 그릴 수 있고 이는 수동적인 움직임으로만 확인 가능하다는 것이다. 이를 그래프로 나타내보자.
 

 
그래프에 나온 A는 움직임이 시작되는 지점, B는 움직임이 끝나는 지점이다. 다른 관절로 예를 들어볼수도 있다.

일반적인 어깨 굽힘으로 보면 B는 약 180도가 될 것이다.
 
만약, 어깨 관절이 hypermobile 한 사람이라면?
 

 
위 그래프처럼 B를 지나 R2가 나타나는 형태의 그래프를 보일 것이다. 위와 같은 그래프 모양이라면 우리는 단번에 과도한 가동성을 가진 사람인것을 알 수 있을 것이다.
 
반대의 경우는 어떨까?
 

 
만약, 이사람의 끝범위가 110도라면 R2가 B보다 앞에 있는 것을 알 것이고, 그래프의 커브가 굉장히 가파른 모습을 보일 것이다.
 
그렇다면 우리는 mobilisation은 어떻게 적용할 것인가?
 
그전에 grade system을 살펴보자. grade system은 쉽게 말해 얼마나 강하게 mobilisation을 적용할 것인가이다
 

 
우리가 R1까지 간 후 아주 부드러운 manual을 적용한다면 그것은 grade 4-- 정도다.
 
R1에서 25% 정도의 저항까지 간 후 mobilisation 4- / R1에서 50% 정도의 저항 간 후 mobilisation4 / R1에서 75% 정도의 저항까지 간 후 mobilisation 4+ / 끝까지 간 후 mobilisation 4++
 
즉, + 혹은 - 하나당 25%로 보면된다.
 
통증없이 stiffness만 존재한다면 끝까지 간 후 mobilisation을 적용하면 되지만 일반적으로는 stiffness와 통증을 지니고 있기에 grade를 설정하는데 어려움이 있을 수 있다.
 
아래의 그래프를 보자.

R1이 움직임 초반에 시작되었고 조금 더 범위가 증가되니 P1(통증이 있지만 더 갈 수 있음)이 나타났고, 더 가동범위를 증가시키니 더 이상 갈 수 없는 R2가 나타났다. 이 때 통증은 4정도라고 해보자. 즉, 통증 때문에 가동범위가 안나오는 것이 아니라 저항때문에 더 가지 못하는 상황을 나타낸 것이다.
 
이 movement diagram을 보고 선생님들은 어떤 grade의 mobilsation을 적용하고 싶으신가?
 
만약, grade 4를 적용한다면 저항이 50%정도 되는 지점에서 mobilisation을 진행하는 것인데 이 때 통증은 3~4정도 가질 수 있을 것이다. 그렇기에 grade를 조금 낮추는 것이 더 좋을 수 있다.
 
그리고 우리가 진행했던 치료가 성공적이였다면 R1이 늦게 시작하는 것을 볼 수 있을 것이다. 예를 들어 80도 정도 들면 저항이 있었는데 90부터 저항이 시작되는것
 
또다른 케이스를 보자.
 
만약, 통증이 먼저 시작되고(P1) 좀 더 가보니 첫 저항값이 느껴지고(R1) 조금 더 가보니 더 이상 못가는 통증이 유발되었다(P2). 즉 저항 때문이 아닌 통증 때문에 정상범위가 나오지 않는 케이스이다.

이는 염좌가 있는 관절에서 흔하게 볼 수 있는 케이스이다. 조금만 움직여도 통증이 시작되고, 저항이 아닌 통증으로 인해 가동범위가 제한되는 상황인 것이다. 이런 환자에게 grade 4+를 적용한다면? 환자를 보는 것은 그 날이 마지막날이 될 것이다.
 
위와 같은 경우, 저항이 느껴지는 범위까지 가서 mobilisation을 적용하는 것은 좋지 않은 생각일 것이다. 따라서 굉장히 낮은 수준의 mobilisation을 적용하는 것이 좋을 것이다. 즉, grade 1 혹은 2를 적용하는 것이다.
 
grade 1 or 2 : 저항이 느껴지는 전 단계에서 mobilisation을 적용하는 것
grade 1 : 진동폭이 적음
grade 2 : 진동폭이 큼
 
이렇게 manual을 적용을 한 후 성공적이라면 P1이 조금 더 늦게 나타나는 것을 볼 수 있고, R1이나 P2도 조금 더 늦게 나타나서 가동범위가 증가된 것을 볼 수 있다.
 
여기까지가 마크 선생님이 환자를 수동적으로 평가할 때 머리속에서 가지고 있는 그래프이다. 또한, 마크 선생님이 어떤 자세 어떤 테크닉으로 치료할 지 영향을 주는 것이 이러한 movement diagram이라고 한다. 단번에 적용하기는 어렵지만 지속적인 연습을 통해 익숙해지는 것을 추천한다.
 
 

물리치료사 교육단체 업에듀케이션 박호준