마지막편 : 이제는 근육과 관절의 접근에서 한단계 더 나아가야합니다 (BPS 접근)

소크라테스식 교육 대화의 경우도 마찬가지로 심리적 접종은 환자가 자신의 건강 문제에 대한 해결책을 스스로 찾을 수 있도록 안내하며, 치료사가 환자에게 무엇을 해야 하는지 ‘가르치는’ 것과 반대로, 환자의 행동을 변화시키는(예: 신체 활동 증가) 더 강력한 방법으로 간주된다.

PNE외에도(또는, 함께) 물리치료사는 만성 통증 환자에게 BPS(biopsychosocial)모델의 측면을 교육할 수 있다. 예를 들어, 두려움 회피 모델(Leeuw et al., 2007b)은 두려움에 대한 회피를 교육하고 효과적인 (단계별 활동) 치료를 위한 경로를 여는데 사용할 수 있으며, 신체 활동과 관련하여 지속적인 행동(신체적 한계에도 불구하고 높은 수준의 활동을 계속하는 행동)을 보이는 환자는 자기 불일치의 기본 원리를 이해함으로써 자신의 통증 장애에 대한 이해를 높일 수 있다(Waters et al., 2004; Huijnen et al., 2011).

지속적인 행동을 하는 환자의 경우, 환자의 실제 자아를 평가하는 것은 환자가 이상적으로 되고 싶은 자아(이상적 자아)나 되어야 한다고 느끼는 자아(의무 자아)와 같은 것과는 다를 수 있다. 또는 환자가 어떻게 해야할지에 대한 환자의 인식(이상적-다른 사람 자아)이나 해야할지에 대한 인식(의무-다른 사람 자아)과 같이 다를 수 있다(Waters et al., 2004; Huijnen et al., 2011).

교육과 함께 치료 전반에 걸쳐 만성화의 지속 요인을 해결하는 것이 중요하며. 통증에 대한 파국화, 자기효능감, 우울한 생각, 신체활동의 부족과 같은 요인 등 이러한 요소는 중요한 심리사회적인 요인들 중 일부이며, 만성 근골격계 통증을 지속 시키는 것으로 간주된다.

 

3. 치료

교육은 일반적으로 스트레스 관리, 단계별 활동 및 운동 치료와 같은 환자 맞춤형 BPS(biopsychosocial)적 관점으로 된 재활 프로그램의 다양한 구성요소가 뒤따른다(그림 3).

첫째, 치료사 교육 세션 중에 이러한 치료 구성 요소를 소개하고 다양한 치료의 구성 요소가 회복에 기여하는 이유와 방법을 설명하는 것이 중요하다.

둘째, 과학계와 의학계에서는 치료가 본질적으로 BPS(biopsychosocial) 관점이어야 한다는 점에서 동의하고 있지만, 현재 모든 만성 근골격계 환자의 재활에 대한 표준은 존재 하지 않으며, 효과는 각 환자의 개인적인 특성, 즉 통증에 대한 대처 전략에 따라 달라질 수 있다.

만성 요통과 같은 이질적인 집단의 경우, 특정 유형의 행동 치료가 다른 것보다 더 효과적이지 않았으며, 통증이나 우울증을 개선하기 위한 행동 치료와 그룹 운동 사이에서도 차이가 없었다(Henschke et al., 2010). 따라서 적극적인 치료는 환자 개인의 대처 전략과 일치해야 한다.

셋째, 운동요법은 만성 근골격계 치료의 핵심 요소로 자주 접하게 되며. 운동은 만성 요통(van Middelkoop et al., 2010), 만성 편타성 손상 관련 장애(Stewart et al., 2007; Teasell et al., 2010), 골관절염(Jansen et al., 2011) 및 섬유근통(Brosseau et al., 2008)을 비록한 다양한 만성 근골격계 통증 환자에게 효과적인 치료법이다.

만성 통증 환자에게 운동 요법의 임상적인 이점은 잘 확립되어 있지만(예: 근거 기반), 독립적인 치료(예: 운동치료에 대한 시간 조건적 접근 방식)를 적용하기 보다는 환자 맞춤형 BPS(biopsychosocial)적 재활 프로그램에 통합되어야 한다. 더 나아가 감독 또는 개별화된 운동치료 및 자기 관리 기술과 같은 중재는 운동 순응도 를 향상시키고(Jordan et al., 2010), 만성 근골격계 통증 환자의 치료 결과를 예측하는 주요한 예측 인자 중 하나인 자기 효능감을 향상시킨다(Miles et al., 2011).

넷째, 물리치료사는 만성 근골격계 통증 환자에게 통증에 따른 안정화 운동을 적용하는 것의 잠재적인 위험을 인식해야 한다. 만성 근골격 통증이 있는 사람들을 위한 안정화 운동에만 초점을 맞춘 재활 전략은 통증 운동 상호 작용에 대한 현재의 이해와 모순되며 (Nijs et al., 2012) 만성 근골격계 통증에 대한 BPS(biopsychosocial)적 접근 방식을 준수하지 않은 중재이다.

사실 안정화 운동은 근골격계 통증에 대한 순수한 생물학적(biomedical) 설명에 의존하며, 환자가 중간정도 또는 높은 움직임에 대한 두려움을 갖고 있는 경우 안정화 운동에 주의해야한다.

이러한(안정화 운동) 치료는 더 많은 (운동)공포증(예: “나는 나의 등을 항상 안정적으로 유지 해야하므로 등을 움직일 수 없습니다.”) 및 재앙적 사고(예: “안정화 근육을 지속적으로 활성화하지 않으면 허리가 심각한 부상을 입을 수 있습니다.”)를 유발한다.

통증에 따른 안정화 운동은 생물학적(biomedical) 지향을 가진 환자에게 적합하지 않지만 시간에 따른 안정화 운동은 스트레스 관리, 교육 및 활동 자기 관리와 같은 다양한 구성 요소로 구성된 BPS(biopsychosocial)적 치료 프로그램에 통합될 수 있다.

 

4. 결론

 

많은 물리치료사들이 만성 통증에 관해 생각을 발전시키고 광범위한 BPS(biopsychosocial)적 관점을 적용시키고 있지만, 대다수는 생물학적(biomedical)에 초점을 맞춘 훈련/ 교육을 받았으며, 이러한 훈련은 만성 근골격계 통증에 대한 치료사의 태도와 핵심 신념을 형성했다.

물리치료사들은 환자의 행동과 치료 순응도에 영향을 미치는 자신의 태도와 신념이 환자의 태도와 신념에 미치는 영향을 인식해야 하며, 이에 대해 자기 성찰은 첫 번째이자 중요한 단계로 간주 된다.

물리치료사는 유효한 설문지를 사용하여 만성 근골격계 통증 환자에 대한 자신의 태도와 신념을 쉽게 자가 평가할 수 있으며, 자기 성찰이 생물학적(biomedical) 방향을 드러낼 때, 물리치료사는 만성 근골격계 통증의  BPS(biopsychosocial)적 특성을 다루는 관련 과학 문헌을 참고하고 만성 근골격계 통증의 근거기반 관리를 위한 훈련 프로그램에 참여 하는 것을 권장한다.

치료사가 만성 근골격계 통증에 대한 근거에 기반한 태도와 신념을 갖고 있다면, 환자의 태도와 신념을 평가하는 것을 자연스러운 다음 단계가 될 것이며, 이러한 정보는 임상 추론 과정에 통합될 수 있고, 그 결과 치료의 순응도와 결과를 개선하기 위해 환자의 태도와 신념을 구체적으로 다루는 개별 맞춤형 치료 프로그램이 만들어질 수 있다.