Disc, SIJ, Facet joint 로 부터 오는 통증들을 진단 내릴 수 있는가

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"Low back pain of disc, sacroiliac joint, or facet joint origin: a diagnostic accuracy systematic review"
(Han et al. EClinicalMedicine. 2023) [Open access]
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2589537023001372 

👉 이 리뷰 [1]는 요통의 원인으로 디스크, 천장 관절 또는 후관절에 대한 진단 테스트의 정확성을 결정하기 위한 이전 리뷰[2]의 업데이트 리뷰입니다.


✳ Introduction (서론) ✳ 

요통 (LBP) 분야에서 진단을 한다는 것은 항상 논쟁의 여지가 있었습니다. 현재까지 가장 우세한 견해는 요통 환자의 90%에 대해 통증이 특정 병리 또는 구조에 기인할 수 없다는 것이었습니다. 그리고 이러한 환자들은 non-specific low back pain (비특이적 요통)이 있는 것으로 분류되어야 했습니다. 

하지만 또 다른 입장은 nociceptive source (통각 수용 원인)를 식별하기 위해 임상 증상, 임상 평가 및 진단 영상의 특징을 사용하여 비특이적 요통의 하위 분류가 가능하다는 것입니다. 

이 후자의 접근 방식은 근본적인 병리를 목표로 하는 요통 중재에 대한 보다 정확한 접근 방식을 허용할 수 있게 됩니다. 

디스크, 후관절 및 천장관절 (SIJ)은 요통의 잠재적 원인입니다. 침습적 disc provocation procedures (디스크 유발 시술) 또는 diagnostic blocks (진단 블록)과 같이 요통의 원인을 식별하는 데 사용되는 대부분의 reference standards (참조 표준)은 primary care (1차 진료)에서 일상적으로 사용하기에 적합하지도 않고 사용 불가능한 환경들이 많습니다. 

따라서 요통의 nociceptive source (통각 수용성 원인)을 식별하는 데 도움이 되는 더 간단한 진단 테스트를 식별하는 데에 많은 관심을 받고 있습니다.


✳ Evidence before this study (본 연구 이전의 근거) ✳ 

본 연구팀의 이전 2007년 체계적 문헌고찰 [2]에서는 요통의 원인을 식별하기 위한 테스트들의 진단 정확도를 조사한 비교적 적은 수의 연구들로 확인되어 결과를 통합할 수 있는 능력이 제한적이었습니다. 

이전 체계적 리뷰에서는 MRI에서 관찰되는 high intensity zone (HIZ) 및 디스크 변성, 그리고 centralisation phenomenon (중심화 현상) (예: 척추로 인한 원위부 통증이 반복된 end-range 움직임에 의해 점진적으로 중앙 위치로 이동하는 경우) [3]와 같은 일부 검사들에서 디스크가 요통의 원인일 가능성이 증가 (존재하는 경우) 또는 감소 (존재하지 않는 경우)한다는 사실을 발견했습니다 [2]. 

천장관절 (SIJ) provocation tests (유발 검사들)의 조합도 천장관절이 LBP의 원인일 가능성을 (양성인 경우) 약간 증가시키고, 또는 (음성인 경우) 감소시켰습니다. 

하지만 후관절에 대한 index tests (지표 검사들)은 유익한 것으로 밝혀지지 않았습니다.


✳ Evidence from current study (본 연구의 근거) ✳ 

이전 리뷰는 수많은 논문에서 많이 인용되었지만 이제 15년이 넘었습니다. 

추간판, 후관절, 천장관절에 대한 진단 테스트를 조사하는 기본 연구들이 그 사이에 추가적으로 발표되었으며, 본 리뷰에서는 더 많은 결과를 통합하고 결과에 대한 신뢰도를 높일 수 있었습니다.
(본 리뷰는 현재까지 요통에 대한 진단 테스트들의 가장 종합적인 분석이었습니다) 

Persistent pain (지속적인 통증)이 있는 사람들에 대한 연구에서는 디스크 변성, HIZ, annular fissure, Modic type 1 (모딕 1형), Modic type 2 (모딕 2형)에 대한 MRI 소견이 있을때 디스크가 요통의 nociceptive (통각 수용성) 원인일 가능성을 높였고, single-photon emission computed tomography (SPECT)의 후관절 uptake 이 나타날때 후관절이 요통의 nociceptive (통각 수용성) 원인일 가능성을 높였습니다. 

위에 언급한 바와 같이 이전 리뷰에서는 후관절을 요통의 원인으로 식별하기 위한 유익한 지표 테스트가 없음을 발견했었지만 이번 리뷰 결과에서는 SPECT에서 후관절 uptake 소견은 유익한 것으로 나타났습니다.
유일하게 유익한 physical examination-based (신체검사 기반) 지표 테스트는 discogenic pain (디스크성) 통증을 식별하기 위한 양성 centralisation phenomenon (중심화 현상)과 천장관절 통증을 식별하기 위한 midline low back pain absence (정중앙 요통 부재) 및 천장관절 통증 유발 테스트의 조합이었습니다. 

또한 이 리뷰의 결과는 요통의 원인인 천장관절에 대한 clusters of pain provocation tests (통증 유발 테스트 조합)의 진단 정확도를 조사한 최근의 체계적 리뷰 [4]와 일치하였습니다. 

본 리뷰의 결과는 이전 리뷰에 비해 더 많은 수의 연구가 통합될 수 있었기 때문에 이전 리뷰의 결과를 강화시켰습니다.


✳ The value of the findings from the current study (본 연구 결과의 가치) ✳ 

이 리뷰의 결과는 pathoanatomical diagnosis (병리해부학적 진단)이 일반적으로 불가능하므로 대부분의 환자에게 non-specific low back pain (비특이적 요통)이라는 label (라벨)을 대신 사용해야 한다는 요통 분야의 우세적인 견해에 이의를 제기하였습니다. 

또한, 이 리뷰는 non-specific low back pain label (비특이적 요통 라벨)에서 벗어나 요통 환자 특정 하위 그룹에게 잠재적으로 진단이 가능할 수 있다는 preliminary evidence (예비 근거)를 제공하였습니다. 

지속적인 요통이 있는 사람들에게 진단을 내릴 수 있는 능력은 새롭고, 더 표적화되고, 구체적인 치료 접근법을 개발하는 데 중요한 단계가 될 수 있습니다.


✳ Implications of the evidence from the current review (본 리뷰에서 발견된 근거의 의미) ✳ 

현재 디스크, 천장 관절 및 후관절에 대한 유익한 검사가 있으므로, 앞으로는, 검증된 지표 검사를 기반으로 이러한 상태로 판단된 환자들과 해당 조건이 없는 것으로 간주되는 환자들 사이에서 치료에 대한 예후나 치료 반응이 다른지 여부를 조사하는 것이 우선되어야 합니다. 

결국에는 이러한 지표 테스트들을 기반으로 한 진단은 예후 또는 치료에 대한 반응을 예측하는 경우에만 유용하기 때문입니다. 

요통이 있는 모든 환자가 병리해부학적 진단으로 잠재적으로 혜택을 보는 것은 아닐 겁니다. 많은 급성 사례가 치료가 거의 또는 전혀 없이도 빠르게 회복되기 때문이죠. 

잠재적인 이점은 병리해부학적 진단이 보다 표적화된 치료를 선택하는 데 도움이 될 수 있는 persisting low back pain (요통이 지속되는) 환자에서 나타날 가능성이 더 큽니다. 

하지만, 무비판적으로 이러한 진단 검사들이 적용이 되면 불필요한 영상의학 검사, 과잉 진단, 그리고 결국에는 과잉 치료로 이어질 수 있기 때문에 이러한 진단 검사들의 유용성에 대한 향후 연구가 매우 중요할 것입니다.


References: 

1. 1. Christopher S. Han, Mark J. Hancock, Sweekriti Sharma, Saurab Sharma, Ian A. Harris, Steven P. Cohen, John Magnussen, Chris G. Maher, Adrian C. Traeger (2023). Low back pain of disc, sacroiliac joint, or facet joint origin: a diagnostic accuracy systematic review. EClinicalMedicine, 59, 101960. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.101960. 

2. Hancock, M. J., Maher, C. G., Latimer, J., Spindler, M. F., McAuley, J. H., Laslett, M., & Bogduk, N. (2007). Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 16(10), 1539–1550. https://doi.org/10.1007/s00586-007-0391-1 

3. Apeldoorn, A. T., van Helvoirt, H., Meihuizen, H., Tempelman, H., Vandeput, D., Knol, D. L., Kamper, S. J., & Ostelo, R. W. (2016). The Influence of Centralization and Directional Preference on Spinal Control in Patients With Nonspecific Low Back Pain. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 46(4), 258–269. https://doi.org/10.2519/jospt.2016.6158 

4. Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostic Accuracy of Clusters of Pain Provocation Tests for Detecting Sacroiliac Joint Pain: Systematic Review With Meta-analysis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 51(9), 422–431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469