‘뒷골이 당겨요’ 환자가 찾아왔습니다

보다 자세히 저희와 함께 공부하고 싶으신 분들은 이번 2025년에 마크존스 교수님의 1년 정규 강의에 관심바랍니다

감사합니다

https://upeducation.tistory.com/318

2025년 도수치료 1년 과정

 

1년 정규과정 참여가 어려우신분은 목 정규과정에 관심 바랍니다

https://upeducation.tistory.com/320

2025년 1월 목 정규과정 LEVEL 1 by Harry Truong

 

 

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환자가 와서 이 부분에 통증을 호소 하면 어떤 생각이 드시나요? 

 
답은 없습니다 ㅎㅎㅎ저정도 정보 가지고 아무것도 알수없죠 편하게 샘들 생각 말씀해주세요!

- headache..?
- 스트레스 받으셨나...?
- 승모근의 대후두 신경 압박으로 인한 두통이 생길 수 있겠다는 생각이 듭니다!
- 풍지혈에대한 자극과 허리쪽 이상 가능성?
- 왜 아플까?ㅎㅎ 하는 생각이 제일 먼저 들긴 하는데ㅎㅎ생활 패턴과 직업 여쭤보고 싶네요

보는 순간 처음 내 맘속에 떠오르는 생각이 다 다를겁니다 이게 Fast thinking 이죠.

Inductive reasoning이라고 부르며, 한글로는 귀납적 추론입니다.

호주 물리치료에서 임상추론의 틀을 마련하신 마크 존스 교수님은 Fast thinking 을 Slow thinking 으로 항상 보완해야한다고 말씀하십니다.

이는 Daniel Kahnemann 이라고 하는 노벨 수상자가 (심리학자 이지만 경제학에서 상을 받으신) Thinking slow and fast 에서 강조한 내용이죠.

그렇기때문에 우리는 문진을 합니다.

스트레스로 인한 통증이라고 생각을 할 순 있습니다.

하지만 그렇다고 우리가 바로 이 정보만을 바탕으로 스트레스가 문제입니다 라고 말씀드리진 않죠.

문진 과정에서 우리는 환자분에게 혹시 스트레스를 많이 받으시나요? 

여쭤 볼 수있고, 스트레스를 많이 받으신다고 하면, 혹시 스트레스를 받은 이후에 통증이 더 심해지시는지 아니면 관련이 없는지. 스트레스는 언제부터 좀 많이 받으신건지? 그것이 이 증상 이전부터 시작된건지를 물으며 스트레스와 이 통증간의 관계를 살펴보아야하며, 스트레스 설문지를 활용하여, 스트레스의 수준이 어느정도인지도 살펴야합니다.

이것이 Slow thinking 입니다.

보시다시피 처음 느끼는 본능적인 인상은 다들 다릅니다. 그리고 그게 정상이라고 생각합니다. 환자도 다 다르지만, 우리도 치료사도 다 다르니까요.

다만 그것을 우리가 Slow thinking 으로 잘보안해나가는것이 중요하다고 생각합니다.

이 환자분은 저 부위에 통증이 있어서 찾아왔습니다.  

그리고 통증이 턱관절 쪽으로 퍼지고 얼굴로도 살짝 번진다고 얘기합니다. 

두 아들을 두고 계신 50대 여성분이시고, 이 문제를 갖고있으신지 오래 되셨다고 합니다.

이정도 정보를 바탕으로 생각이 어떻게 변하시는지, 그리고 어떤 질문들을 더 하고 싶으신지 편하게 말씀해주세요 :)

1 선생님. 언제부터 아프셨는지 언제 많이 아프신지 아플때 취하는 행동들이 있는지 통증이 생기면 일상생활에 영향을 많이 주는지 이런걸 물어볼거 같아요.

2선생님. 50 세 여성분이고 아이들도 있다면 Menopausal 부분도 생각해봐야 겠네요 그리고 Menopause 가 있다면 Hormone levels 문제로 Migraines 이 흔하게 발병하는것 같아요. OSPRO YF Screening tool 을 통해서 여러가지 Yellow flag 도 함께 알아 볼수 있다면 좋겠습니다. Body chart를 보니 Cervical arterial dysfunction 부분이 의심 되네요 Cardiovascular 부분을 확인해보면 좋을것 같습니다 그리고 턱관절 쪽으로 퍼지는 통증에 대해서 Cranial nerve 와 TMJ 의 Differential diagnosis 를 해봐야 할것 같네요. 특히나 Trigeminal 부분이 의심됩니다. Sensory , Motor Mastication 근육들 검사를 해보는게 좋을것 같습니다. 더불어 Corneal reflex 와 환자의 teeth clench 도 함께 관찰하면 좋을것 같습니다.

3선생님. 목을 움직일 때 턱에서도 통증이 느껴지는지, 반대로 턱을 움직일 때 목에서도 통증이 느껴지는지를 확인한 후 두 통증의 증감 양상이 비슷한지를 질문해 두 통증 부위의 연관성을 확인할 것 같습니다. 또한 trigeminal nerve와 C1,2,3는 연결성을 고려해 목과 턱 통증 중에 한 통증이 먼저 생겨 trigeminocervical complex의 sensitisation에 영향을 끼쳤을 가능성을 고려할 것 같습니다! 

4선생님. 제한적인 정보긴 하겠지만 내원하시게된 경위를 여쭤볼것 같습니다. (예 : 처음 문제가 발생하고 나서 지금 오기까지 과정을 간단하게 말씀해주실 수있을까요?) 추가적인 정보는 환자의 이야기에서 의심스러운 요소들을 중심으로 그 뒤에 질문을 이어갈 것 같습니다!

5선생님. 그동안 받아온 치료들이 있는지 또한 복용중인 약, 갖고 계신 기저 질환이 있으신지, 기간은 얼마 오래 되었는지, 통증으로 인해 느껴지는 감정들은 어떤지도 궁금할 것 같습니다!

 
1 선생님 말씀처럼 언제 아프신지 여쭤보는 것이, Behaviour of Symptoms 에 해당됩니다. 이는 악화요인, 뭐하면 좋아지시는지, 아침, 저녁으로는 어떤지, Irritability 를 확인하는 부분이 포함되죠.

2 선생님이 정말 높은 수준의 정보를 공유해 주셨습니다. 환자를 나이를 바탕으로 추론을 해주셨고, 또한 요즘 어떤 질환이더라도 중요하게 살펴야하는 심리적인 요인들 검사 방식까지 공유해주셨습니다. 또한 Redflag 에 대한 추론을 동시에 염두에 두고 있는 것을 볼 수 있습니다. 

3 선생님이 훌륭한 의견을 주셨는데, 이렇게 여러 통증을 호소할때는 각각의 통증들이 어떤 연관이 있는지 나눠 보는 것이 중요합니다. 저 같은 경우는 가장 통증이 심한 부위가 어디인지 먼저 여쭤보고, 그 부위 통증에 대한 히스토리 테이킹을 하면서, 그 통증이 처음시작 됐을때 턱관절 쪽 통증도 있었는지 여쭤보는 편입니다. 그렇다고 한다면, 턱관절 통증이 먼저 시작 됐는지 여쭤보고, 일단 잠시 멈춰서, 다시 턱관절 통증 얘기로 돌아오겠다고 하고, 증상이 가장 심한 부위 히스토리 테이킹과 Behaviour 을 먼저 마무리하는 편입니다. 정답은 아닙니다.

4 선생님 아주 좋은 질문이십니다. 환자분이 왜 나에게 왔는지, 왜 하필 지금 나에게 왔는지 알 수 있는 좋은 질문이고, 굳이 나누자면, history taking 에 해당할것 같습니다. 그래서 히스토리 테이킹 할때는, 언제 시작 됐는지 (Onset) - 외상 유무 확인, 외상이 없다면, Contributing factor ( 기여요인) 을 집요하게 확인해야합니다. 그리고 증상이 나아지고 있는지, 어떤 치료를 받아왔는지등을 여쭤 보면서, 많은 정보를 얻을 수 있는 부분입니다.

5 다른 선생님은 Orebro 로 심리요인을 체크하신다고 했는데, 5 선생님은 문진으로 확인하시는 방식이시네요. 어떤 감정을 느끼는지는 심리적 요인에서도 Distress (Emotional factors - CFT 에 따르면), 에 해당하는 내용입니다. 그래서 통증이 감정이나 기분에 영향을 미치는지, 혹은 기분이나 감정이 통증에 영향을 미치는지, 통증이 예측가능한지, 통증을 잘 조절하고 계신지, 분노, 좌절감, 스트레스 등을 확인하는 부분입니다.
 
저는 우선 CAD 나 Red flag 의 가능성을 살짝 낮게 봤습니다. 그 이유는, 이 증상을 몇년간 갖고 계셨다고 하셨기 때문이고, 추가 질문으로 새로운 증상에 대해 여쭤봤을때는, 새로운 증상은 없다고 하셨기 때문입니다. 또한 5Ds + 3Ns 가 존재 하지 않았습니다. 

저도 3선생님이나 2선생님처럼 바디차트를 보고 upper Cx 문제를 의심했습니다. 하지만 턱쪽 통증도 존재 했기 때문에, TMJ 가 main driver 인 가능성도 염두에 두었습니다.
 
그럼 TMJ 와 Upper Cx 문제를 어떻게 문진과정을 통해 좀 더 감별 진단 할 수 있을까요?
 

- 일단 Cervical flexion rotation 검사를 통해서 Physiological range of motion 결과를 통해서 Upper cx 의 감별진단이 가능해 보입니다.과거력에 대한 부분이 좀더 중요해 보입니다 치과 관련된 과거력이나 최근 치과에 방문했던 기록이나 C,S curve 와 Masseter, Temporalis 근육들의 Palpation 도 TMJ 의 진단에 도움이 될것 같네요.

- 부정교합이있는지, 이갈이가 있는지, 두통과 어지러움증이 있는지, 목에서 소리가 자주 나는지도 확인해 볼 것 같습니다!!

 
모두 훌륭한 의견이십니다.

제가 확인해보는 것은

<Subjective>
1. 어디서 통증이 먼저 시작 되었는지
- 목이 먼저 엄청 아프기 시작했다가, 통증이 턱쪽으로 번졌는지

2. 치료는 받아보셨는지
- 목치료는 받았는데, 차도가 없었다 혹은 치과 검진을 받았는데 큰 이상이 없다고 했다 등

3. 턱에서 소리가 나시는지 
<Physical Examination>
1. Upper Cx 평가
- 저는 Flexion Rotation test
- Upper Cx Lateral Flex
- Upper Cx Flex and Ext

2. PAIVM ( Passive Accessory Intervertebral Movement)
C0/1 C1/2 C2/3 C3/4 

이렇게 평가 합니다.

2. TMJ 평가(Jaw Opening)
- 통증 유발,
- ROM
- Clicking, deviation, gliding of the jt 등을 체크 합니다.
제 개인적인 의견으로는 감별진단에 너무 사로잡히는 경우도 많은 것 같은데, 선생님들이 평가 했을때, 두 관절 모두를 암시하는 정보들이 존재한다고 한다면, 치료를 빠르게 해보는 것이 중요하다고 생각합니다. 치료 역시도 감별진단의 일부이기 때문이죠.
 
저 환자분은 치과 의사샘이 턱관절 검사를 하셨는데, 큰 문제를 발견 못하셨다고 합니다. 이갈이 방지 중재를 받았는데 큰 도움을 못 받았다고 합니다.  환자분은 또한 어지럼증도 호소 하셨습니다.

이 정보를 바탕으로는 어떤 생각들이 떠오르시나요?
 

- 고혈압은 없으신지, 불면증 혹은 추골동맥에 압박은 없는지, 상부경추의 변위가 있는지, 미주신경에 대한 압박이 있는지도 궁금합니다!

- 전정기능과 관련된 문제가 없는지도 살펴보는게 좋을거 같아요.

- TMJ 자체의 문제보다는 C1,2,3 nerve에 의한 trigeminocervical complex의 sensitization에 더 무게를 싦고 상부 경추에 대한 평가를 이어갈 것 같습니다. 또한 어지럼증이 cervical에 의한 것인지 판단하기 위해 instability, vestibular, CAD를 R/O해야할 것 같습니다

 
어지럼증이 있다고 하면 저는 항상 여쭤 보는 것이 빙빙 도는 느낌인지, 아니면 기절할것 같은 느낌 인지, 확인합니다.
전정 기관의 문제는 보통 내가 돌고나 방이 돌거나 하는 문제가 대부분이잖아요. 

그리고 경추 sensorimotor 문제의 경우
- 책 읽기가 힘들다던지
- 눈이 피로하다던지 ( 눈에 문제일 수도 있어요)
- 밤에 어두울때 걷기가 어렵다던지
- 문 통과시 자꾸 벽에 박던지
- 사람과 같이 걸을때 그 사람쪽으로 자꾸 몸이 기울던지
- 주관적인 청력 감소거 있다던지
- 기절할것 같은 느낌
- 머리가 맑지 않은 느낌
- 균형감각의 저하

등이 나타날수 있습니다
 
우리가 아는만큼 문진과정을 통해 감별진단을 할 수 있습니다!