용어 '비특이적 요통' 에대한 오해

선생님들 안녕하세요. 

몃일전에 제가 개인적으로 존경하는 Mark Hancock 교수님과 Chris Maher 교수님이 참여한 논문을 읽고 주요 포인트들을 정리 해보았습니다. 

'비특이적 요통'에 대한 견해 (viewpoint) 이고 제 1저자는 Chris Han (DPT) 입니다. 
논문 제목은 "Reconsidering non-specific low back pain: Where to from here?" 입니다.
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● Non-specific low back pain (NSLBP) '비특이적 요통' 이라는 용어를 만든 사람들의 의도에 대한 오해 ● 

"비특이적 요통"이라는 용어는 적어도 60년 전부터 의학 문헌에서 소개 되었지만 일부 사람들은 이 용어를 잘못 이해하고 있는 것 같습니다. 

두 가지 주요 오해는 다음과 같습니다: 

1. '비특이적 요통'이라는 용어를 사용하면 자동으로 비특이적 치료를 할 수 밖에 없다. 

2. 요통의 특정 원인 (예: nociceptive 및 발생 기전)을 확인하기 위한 진단에 대한 연구는 가치가 없다. 

위와 같은 오해와는 달리 이 용어를 지지하는 자들은 비특이적 요통을 호소하는 각 환자가 동일한 치료를 받아야 한다고 주장하지는 않았습니다. 

오히려 이 분야의 지도자들은 비특이적 요통을 가진 사람들을 개별화할 필요가 있다고 주장했습니다. 

예를 들어, 1981년 McKenzie는 LBP에 대한 치료를 개별화하기 위한 분류 시스템을 제안했습니다. 

1987년에는 정형외과 의사인 Gordon Waddell은 비특이적 요통 환자에게 개별화된 치료를 제공하는데 도움이 될 수 있는 "각 개별 환자의 신체적 및 심리사회적 문제에 대한 접근"으로 bio-psychosocial (BPS) 모델을 홍보했습니다.
하지만 Waddell은 '비특이적 요통' 이라는 용어는 "지적 및 과학적으로 부적절하며 진정한 이해를 위한 생물학적 근거를 제공하지 못한다" 라고 용어의 한계점도 지적하였습니다.
  
보다 최근에는 일부 전문가들은 '비특이적 요통' 이라는 용어가 비특이적 치료로 이어진다는 이유로 이 용어의 사용에 대해 반대 하였습니다. 

예를 들어, 현재 많은 임상 진료 지침서에서는 비특이적 요통 환자에게 권고하는 운동 치료, 약물 또는 도수 치료와 같은 광범위한 치료 접근 방식을 권장하지만 이런 다양한 옵션 중에서 어떤 접근 방식을 선택해야 하는지 어떤 방법으로 개별화 할 수 있는지에 대한 정보와 지침은 거의 또는 전혀 제공해주지 않고 있기 때문입니다 (예: 운동 유형 또는 용량).


● '비특이적 요통'에 대한 오해가 중요한 연구개발에 방해가 되었을 수도 있다 ● 

이 용어의 원래 지지자들은 '비특이적 요통' 이라는 용어를 사용하여 현재의 진단적 한계점을 강조했지만 요통의 원인을 식별하거나 치료를 개별화하는 것이 항상 불가능하다고 제안하지 않았으며, 이러한 영역에 대한 연구가 수행되어서는 안 된다고 제안하지도 않았습니다. 

비특이적 요통을 가진 사람들을 개별화하거나 subgroup을 식별하기 위해 일부 연구 노력이 이루어지기도 하였습니다. 그러나 이런 연구들의 대부분은 요통의 원인이나 기전을 고려하지 않고 예후 또는 기타 환자 요인에 기반한 치료와 환자를 일치시키는 데 중점을 두었습니다. 

예를 들어, McKenzie, Treatment Based Classification (TBC), START Back Tool 과 같은 stratification system 들은 초기에 작은 긍정적인 효과를 보여주었지만 최근 리뷰에서는 비특이적 요통에 대한 비특이적 중재와 비교하여 이러한 시스템들의 사용을 뒷받침하는 근거가 불충분하다는 것을 발견했습니다. 

현재까지 요통의 원인과 기전을 확인하는 것을 목표로 하는 연구는 제한적이었고, 그러므로 이러한 원인과 기전을 표적으로 하는 특정 치료법의 개발 및 테스트도 제한적입니다. 

● 요통의 특정 nociceptive 원인을 식별하는 현재의 근거 ● 

현재 근거에 따르면 환자의 비특이적 요통을 유발하는 nociceptive 원인 (예: Modic type 1, annular fissure, facet joint degeneration)을 지정하기 위한 임상 테스트가 부족하지만 이 분야에서 수행된 연구가 거의 없다는 점도 인식해야 합니다. 

임상에서 요통의 nociceptive 원인을 식별하기 위한 검사의 진단적 유용성은 현재 불분명합니다. 

일부 연구에서는 이러한 원인 및 기전을 표적으로 하는 특정 치료법을 개발하는 의도로 요통의 병리해부학적 원인 및 기전 (예: 감염, 외상, 유전)을 확인하려고 시도했습니다. 

예를 들어, Type 1 Modic 변화는 요통의 잠재적인 nociceptive 원인이며, 병리 및 인과 메커니즘 (예: 세균 감염, 염증 및 골수 부종)을 확인하기 위한 노력이 있었습니다. 

이러한 원인과 기전을 해결하는 것을 목표로 하는 치료법 (예: 항생제, 졸레드론산, 데노수맙)은 안전성과 효과에 관해 훨씬 더 많은 연구가 필요합니다. 

그러나 이러한 연구 접근 방식은 비특이적 요통의 특정 원인을 대상으로 하는 치료법을 개발할 수 있는 기회를 제공해줄 수 있습니다. 

● 요통에 대한 연구의 미래 방향 ● 

본 논문의 저자의 견해는, 발란스가 잡힌 LBP 연구 포트폴리오가 필요하다는 것입니다. 
그러나 저자는 병리해부학적 요통 (예: Modic type 1, annular fissure, facet joint degeneration)에 관한 조사와 요통의 원인과 기전 (예: 감염, 외상, 유전)을 식별하는 연구에 더 많은 관심을 기울여야 한다고 말하였습니다. 

요통의 원인에 대한 이해도가 높아질수록, 요통과 그로인한 장애에 기여하는 특정 nociceptive 및 인과 메커니즘을 직접 대상할 수 있는 새로운 중재 접근 방식으로 이어질 것이며, 과거의 일반적인 치료법에서 벗어나는 데에 도움이 될 것입니다. 

동시에 인과적 매개체 (causal mediators)에 기반한 치료의 효과도 계속 조사해야 합니다. 

최근 연구에서는 비특이적 요통 환자의 인과적 매개체를 확인했으며 (예: 수면 장애, 심리적 고통, central sensitization), 그리고 이는 더 높은 수준의 통증과도 관련이 있습니다. 

이러한 인과적 매개체를 표적으로 환자 중재에 개선시킬 수 있는 특정한 치료법 (예: cognitive behavioral therapy 인지 행동 치료)이 사용될 수 있습니다. 

● 환자의 통증의 특정 원인을 정확하게 식별할 수 없는 경우 임상가들은 현재 치료를 어떻게 개별화할 수 있을까? ● 

근거 기반 EBP 모델은 환자의 가치와 선호도 및 임상가의 임상 전문 지식을 고려하여 환자를 치료 방법에 일치시켜서 개별화 해야 한다고 항상 제안했습니다. 

요통 환자에 대한 개별화 치료를 위한 네 가지 가능한 접근 방식을 저자가 제시하였는데 아래 첨부 테이블을 참고 해주세요. 

● 결론 ● 

저자는 " '비특이적 요통'은 우리가 지금 사용해야 하는 용어이긴 하지만 영원히는 아니길 바란다" 라는 말은 남기고 논문을 마무리 지었습니다.